La Bivalirudina no es Inferior a la Heparina y a los Inhibidores de la Glicoproteína IIb/IIIa en Pacientes Asignados a Angioplastia

• AUTOR: Gurm HS, Smith DE, Moscucci M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Temporal Trends, Safety, and Efficacy of Bivalirudin in Elective Percutaneous Coronary Intervention: Insights from the Blue Cross Blue Shield of Michigan Cardiovascular Consortium
• CITA: Journal of Interventional Cardiology 20(3):197-203, Jun 2007
• MICRO: La bivalirudina con la opción de emplear inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa tendría igual eficacia para prevenir complicaciones isquémicas con tendencia hacia la reducción de complicaciones hemorrágicas respecto de la heparina y los inhibidores en pacientes sometidos a angioplastia coronaria.

Introducción

Si bien muchos estudios han comunicado la eficacia de la heparina y de los inhibidores de la glicoproteína (IGP) IIb/IIIa en la reducción de la morbilidad y la mortalidad de la angioplastia coronaria (ATC), su utilización se asocia con incremento del riesgo de hemorragia.

El Second Randomized Evaluation in PCI Linking Angiomax to Reduced Clinical Events (REPLACE-2) estableció la no inferioridad de la estrategia de bivalirudina con IGP IIb/IIIa en forma electiva frente a la heparina no fraccionada más la utilización rutinaria de estos inhibidores. Además, este estudio comunicó una marcada reducción de la incidencia de sangrado en el grupo asignado a bivalirudina. Si bien se observó un rápido incremento en la utilización de bivalirudina a nivel nacional en los EE.UU., se cuenta con escasos datos que corroboren los hallazgos de este estudio. Debido a la importancia de establecer si la seguridad y la eficacia de este agente se encuentran preservadas fuera de los grupos de investigación clínica, los autores evaluaron la evolución de los pacientes sometidos a ATC en 18 hospitales de Michigan.

Material y métodos

El Blue Cross Blue Shield of Michigan Cardiovascular Consortium (BMC) recolectó información demográfica, de los procedimientos y de la evolución de los pacientes sometidos a ATC contemporánea en un registro regional. Se reunieron todos los datos del procedimiento de todos los pacientes en quienes se realizó este tratamiento invasivo.

La población incluida en este análisis había sido sometida a ATC electiva debido a cardiopatía isquémica estable, desde el año 2002 hasta 2004. Fueron excluidos los individuos en quienes se efectúo ATC por infarto de miocardio (IM), paro cardíaco, shock cardiogénico o que requirieran nitratos por vía intravenosa, heparina por la misma vía, IGP IIb/IIIa o heparina de bajo peso molecular antes del procedimiento.

Los criterios principales de valoración abarcaron las transfusiones posteriores a la ATC, los eventos cardiovasculares mayores intrahospitalarios, definidos como el compuesto por muerte, IM, accidente cerebrovascular, todas las cirugías de revascularización o revascularización del vaso tratado.

Resultados

En total, fueron incorporados 15 641 pacientes sometidos a ATC por cardiopatía isquémica estable durante el período de estudio. La mayoría (n = 9 668) recibió heparina e IGP IIb/IIIa, mientras que el resto fue tratado con bivalirudina (n = 2 051) o sólo con heparina (n = 3 922). A lo largo del estudio, el porcentaje de pacientes que recibió bivalirudina se incrementó desde el 4% en el primer cuatrimestre de 2002 a 44.1% en el último cuatrimestre de 2004. Los IGP IIb/IIIa se utilizaron en forma electiva en el 7.54% de los pacientes que recibieron bivalirudina. En este grupo, los agentes de bajo peso molecular (tirofiban o eptifibatida) se utilizaron en el 65.6% de las ATC, mientras que el abciximab se empleó en el 44% de estos procedimientos. De los pacientes tratados con IGP IIb/IIIa en forma rutinaria, la mayoría (65.6%) recibió agentes de bajo peso molecular en tanto que los restantes fueron tratados con abciximab.

En los pacientes tratados con bivalirudina se observó mayor probabilidad a la edad avanzada y menor índice de masa corporal. Por otro lado, en este grupo fue mayor la probabilidad de diabetes, hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva, vasculopatía periférica, antecedentes de revascularización previa, insuficiencia renal y anemia. La incidencia de lesión de 3 vasos fue mayor en pacientes que recibieron bivalirudina, si bien en este grupo predominó la intervención en un solo vaso. Los participantes tratados con bivalirudina también mostraron menos probabilidades de presentar lesiones trombóticas y más de lesiones reestenóticas.

No se observaron diferencias significativas en la incidencia de muerte, IM, accidente cerebrovascular, cirugía de revascularización miocárdica de emergencia o eventos cardiovasculares mayores entre aquellos tratados con heparina e IGP IIb/IIIa y los que recibieron bivalirudina. Tampoco se verificaron discrepancias en la incidencia de complicaciones vasculares, la necesidad de transfusiones o de hemorragia gastrointestinal. Se detectó mayor incidencia de fracaso del procedimiento y necesidad de cirugía de revascularización miocárdica en el grupo tratado con heparina sola; sin embargo, la frecuencia de IM y hemorragia gastrointestinal también fue más baja en este grupo.

Luego de ajustar por las comorbilidades y la propensión a la utilización de bivalirudina, no se observaron diferencias significativas en la probabilidad de complicaciones isquémicas y de eventos cardiovasculares mayores, mientras que se verificó una tendencia no significativa hacia la reducción del número de transfusiones y de complicaciones vasculares.

Discusión

La información obtenida en esta investigación corrobora la comunicada en el estudio REPLACE-2 y en otras investigaciones, que muestran que la estrategia con bivalirudina e IGP IIb/IIIa utilizados en forma electiva no es inferior al empleo rutinario de heparina y estos inhibidores. En esta investigación, el grupo de pacientes tratados con bivalirudina presentó un perfil de mayor riesgo y aun así no se observó diferencia en la evolución con respecto a los pacientes tratados con heparina e inhibidores.

En el estudio REPLACE-2, la incidencia del criterio principal de valoración compuesto (revascularización a los 30 días, IM, revascularización repetida de urgencia o sangrado intrahospitalario) fue del 9.2% en el grupo de bivalirudina versus 10.0% en los asignados a heparina e IGP IIb/IIIa. La incidencia de sangrado mayor se redujo del 4.1% a 2.4%.

En opinión de los autores, los resultados de esta investigación extienden a los publicados por estudios previos sobre bivalirudina en varios aspectos: primero, el grupo incluido en este trabajo representó un ejemplo de la experiencia cotidiana a nivel hospitalario; segundo, las definiciones de sangrado se basaron en criterios clínicos y, en tercer lugar, estos datos se relacionan con esta época, en la que se ha generalizado la utilización de stents liberadores de droga. De esta forma, brindan un contexto actual a los médicos que utilizan esta estrategia.

Una diferencia importante entre los hallazgos de este estudio y otros trabajos previamente publicados reside en la falta de reducción significativa en la incidencia de hemorragia con la bivalirudina, observada en esta investigación. Además, la incidencia de transfusión del grupo heparina e inhibidores (2.4%) es similar a la del REPLACE-2 (2.5%), mientras que fue mayor en el grupo bivalirudina (2.8%), que en el mismo estudio mencionado (1.7%). Esta diferencia puede estar relacionada con la utilización selectiva de bivalirudina en pacientes de alto riesgo de hemorragia. Esta hipótesis se ve apoyada por el hallazgo de que luego de ajustar por las comorbilidades y la propensión de la utilización de bivalirudina, la utilización de este fármaco se asoció con una tendencia no significativa hacia la menor incidencia de transfusión. Este análisis de tendencias temporales de la utilización de agentes antitrombóticos muestra que el empleo de bivalirudina ha crecido en forma sostenida en los laboratorios de hemodinamia, quizá como consecuencia de los resultados favorables de los estudios clínicos, el menor costo y la menor duración de la administración. Además, este estudio apoya la hipótesis de que la práctica diaria de la ATC, el reemplazo de la heparina y los inhibidores por bivalirudina no compromete la seguridad de los pacientes. De este modo, si bien los autores no pueden mostrar la misma reducción marcada en los eventos hemorrágicos observados en estudios previos, la total seguridad de la bivalirudina, su bajo costo y su facilidad de administración sugiere que este fármaco podría proveer un tratamiento alternativo en pacientes que serán sometidos a una ATC electiva.

Conclusiones

Esta experiencia, basada en lo que sucede habitualmente en los hospitales, indica que la estrategia de bivalirudina con utilización opcional de IGP IIb/III se utiliza en forma creciente y parece tener la misma efectividad para prevenir complicaciones isquémicas con una tendencia hacia la reducción de las complicaciones hemorrágicas. La bivalirudina parece ser una alternativa a la heparina y los IGP IIb/IIIa para pacientes que serán sometidos a una ATC electiva. Por último, como el presente es el primer análisis multicéntrico que comunica estos hallazgos, los autores señalan que se debe confirmar o refutar con otras investigaciones.

Especialidad: Bibliografía