Importancia de los Beta Bloqueantes en la Hipertensión Arterial

• AUTOR: Cruickshank JM
• TITULO ORIGINAL: Are We Misunderstanding Beta-Blockers
• CITA: International Journal of Cardiology 120(1):10-27, Ago 2007
• MICRO: Los beta bloqueantes aún tienen lugar en el tratamiento de la cardiopatía isquémica, con importancia creciente en la insuficiencia cardíaca, aunque sólo se utilizan en algunas poblaciones seleccionadas con hipertensión arterial.

Hace aproximadamente 45, 40 y 30 años que se descubrieron las propiedades antiisquémicas, antihipertensivas y protectoras de los beta bloqueantes en la insuficiencia cardíaca. A la fecha, las propiedades antiisquémicas permanecen sin cambios y el papel de estos fármacos en la insuficiencia cardíaca se torna cada vez más importante; en cambio, en la actualidad, su actividad como antihipertensivos se encuentra cuestionada.

En pacientes isquémicos, ya sea en el posinfarto temprano o tardío o en la isquemia crónica, en pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos, los beneficios significativos de los beta bloqueantes en la reducción de los eventos cardiovasculares provienen del bloqueo beta-1; los principales mecanismos incluyen la reducción en el trabajo del corazón mediante la disminución de la frecuencia cardíaca, la presión arterial (PA) sistólica y la contractilidad ventricular; la prolongación del tiempo diastólico de llenado coronario, el incremento en el umbral de la fibrilación ventricular, el retardo en la formación de la placa ateromatosa, la reducción en el riesgo de la ruptura de la placa al estabilizarla, la disminución del riesgo de ruptura cardíaca, la reducción del tamaño del infarto y de la tasa de reinfarto. La actividad simpaticomimética intrínseca (ASI) disminuye la eficacia.

En pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), en el contexto del tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), el bloqueo beta-1 (la propiedad común del carvedilol, metoprolol y bisoprolol) es responsable de una reducción del 35% en todas las causas de mortalidad. El estudio CIBIS 3 comunicó que el tratamiento de primera elección con bisoprolol es al menos tan eficaz como el de primera línea con un IECA en la reducción de la mortalidad y morbilidad en la IC moderada a grave. El beneficio, además de incluir los mecanismos ya citados, incluye uno extremadamente importante: la inhibición de la apoptosis-necrosis inducida por la acción beta-1 de las catecolaminas. La ASI (con xamoterol, bucindolol y nebivolol) reduce en forma marcada la eficacia, si bien el efecto simpaticolítico del bucindolol puede ser importante. Según el autor, se requiere más investigación del efecto del nebivolol en pacientes jóvenes con insuficiencia sistólica.

El papel de los beta bloqueantes en el tratamiento de la hipertensión (HTA) se ha cuestionado en el Reino Unido y en otros países debido a las nuevas recomendaciones del National Institute of Clinical Excellence (NICE) en colaboración con la British Hypertension Society (BHS), que han establecido que estos agentes ya no se prefieren como tratamiento rutinario inicial para la HTA y se desaconseja fundamentalmente la combinación entre beta bloqueantes y diuréticos, debido al incremento del riesgo de diabetes. El autor de esta revisión está en desacuerdo con esas recomendaciones.

La información reciente, proveniente del Framingham Heart Study y de otras encuestas epidemiológicas, indica que la HTA diastólica (± sistólica) en sujetos jóvenes se relaciona estrechamente con el incremento del peso, la obesidad y el aumento en la resistencia periférica. Por el contrario, la HTA sistólica del paciente anciano fundamentalmente se produce a causa del envejecimiento en arterias no complacientes. La obesidad central en sujetos jóvenes se relaciona con inflamación y disfunción endotelial, resistencia a la insulina, actividad simpática marcadamente incrementada y aumento del gasto cardíaco, frecuencia cardíaca y PA, un escenario hemodinámico ideal para el bloqueo beta-1. Este bloqueo desciende la PA al disminuir el gasto cardíaco, en tanto que el bloqueo beta-2 y la ASI beta-1 disminuyen la eficacia antihipertensiva. En pacientes hipertensos jóvenes, los beta bloqueantes revierten la hipertrofia ventricular izquierda. La elevada selectividad beta-1 (el atenolol es sólo moderadamente selectivo) asegura la reversibilidad ecocardiográfica de la hipertrofia ventricular al menos en la misma medida que los IECA.

Las alteraciones metabólicas inducidas por el beta bloqueo provienen del bloqueo beta-2 y, quizá, beta-3. Estas alteraciones se evitan por la elevada selectividad beta-1 (bisoprolol), la ASI beta-2/3 (nebivolol) o el bloqueo alfa (labetalol). En estudios que evaluaron pacientes hipertensos jóvenes o de mediana edad con sobrepeso y relativamente estrecha presión de pulso (59-65 mm Hg), el tratamiento de primera elección con beta bloqueantes fue más eficaz que el placebo y los diuréticos y al menos tan eficaz como los IECA en prevenir eventos coronarios. El beneficio de los agentes no selectivos como el propranolol y oxprenolol sólo se limitó a aquellos no fumadores. El mecanismo del beneficio de los beta bloqueantes en los pacientes hipertensos jóvenes probablemente con sobrepeso, al igual que los diuréticos, se debe a la reducción de la PA que produce disminución del riesgo de accidente cerebrovascular pero, a diferencia de los diuréticos, la reducción del riesgo de infarto de miocardio se relaciona, sin duda, con la inhibición de los efectos tóxicos cardiovasculares del incremento simpático crónico mediante el bloqueo beta-1.

Los metaanálisis que incluyen todos los estudios prospectivos y aleatorizados sobre beta bloqueantes (trabajos que incluyen sólo pacientes hipertensos jóvenes o de mediana edad y estudios que incluyen sólo pacientes hipertensos ancianos) subestimarán los beneficios de los beta bloqueantes en pacientes jóvenes debido a la dilución del efecto ocasionado por la inclusión de gran número de estudios con resultados reducidos, realizados en ancianos.

La HTA sistólica del paciente anciano tiende a cursar con una actividad de renina plasmática baja, insensibilidad de los receptores beta, gasto cardíaco bajo/normal y arterias no complacientes (amplitud de pulso elevada). Este escenario hemodinámico contraindica el tratamiento de primera línea con beta bloqueantes, como por ejemplo atenolol y propanolol.

La estimulación beta-2 aumenta la compliance arterial, mientras que el bloqueo beta-2 la disminuye; por lo tanto, el fármaco no selectivo propanolol deteriora la compliance, el atenolol (beta-1 sólo moderadamente selectivo) es neutral, mientras que los agentes con selectividad elevada beta-1 (bisoprolol), ASI beta-2/3 (nebivolol) o propiedades alfa bloqueantes (labetalol) la mejoran. El atenolol induce alteraciones metabólicas y no mejora la compliance vascular; por este motivo, sería una mala elección como agente de primera línea para la HTA sistólica en los ancianos. Lamentablemente, el atenolol fue el beta bloqueante de primera elección en 4 estudios prospectivos, aleatorizados y controlados, con criterios de valoración duros en HTA en ancianos. En los estudios MRC elderly, HEP, LIFE y ASCOT, en los que la presión de pulso varió entre 70 y 100 mm Hg, el tratamiento basado en atenolol se comparó con placebo, diuréticos, bloqueantes del receptor de la angiotensina I y bloqueantes cálcicos, respecto de su reducción del riesgo de eventos cardiovasculares.

El tratamiento de primera línea con bajas dosis de diuréticos (que incrementa la actividad de renina plasmática y la actividad simpática y es eficaz para reducir la presión de pulso y mejorar la compliance vascular, lo que crea un escenario similar al de los pacientes hipertensos jóvenes) y el tratamiento de segunda línea con beta bloqueantes ha resultado ser tan eficaz como otras estrategias combinadas en reducir los eventos cardiovasculares en el paciente anciano hipertenso, con el beneficio adicional de la reducción del 30% en el riesgo de fracturas óseas.

Los metaanálisis que abarcaron estudios donde no quedó claro si un diurético o un beta bloqueante es el tratamiento de primera elección, inevitablemente diluirán los beneficios cardiovasculares derivados del tratamiento de primera línea con diuréticos/segunda línea con beta bloqueantes en el anciano.

La obesidad central, el síndrome metabólico y la diabetes tipo 2 se asocian con tono adrenérgico y gasto cardíaco elevado. Este escenario es favorable para beta bloqueantes con actividad beta-1, responsables de los buenos resultados del atenolol en pacientes diabéticos, jóvenes/mediana edad y sobrepeso en el UK Prospective Diabetes Study.

Se ha supuesto, en forma errónea, que debido al leve incremento en el peso inducido por los beta bloqueantes (1-2 kg), la obesidad o el sobrepeso serían una contraindicación relativa a estos fármacos. En opinión del autor, esto es erróneo y de considerable importancia en vista de la epidemia de la obesidad; además, señala que la mayoría de los pacientes hipertensos jóvenes o de mediana edad presentan sobrepeso/obesidad. La obesidad y el sobrepeso en sujetos jóvenes y de mediana edad serían, junto con el incremento en la actividad simpática que se observa en esta población, una indicación favorable para el bloqueo beta-1 y no una contraindicación relativa.

El estudio INVEST realizado en sujetos hipertensos con cardiopatía isquémica comunicó que el tratamiento con atenolol más un diurético es tan eficaz como la combinación del verapamilo con un IECA para evitar eventos cardiovasculares, y superior si al ingreso existía disfunción ventricular. El descenso excesivo de la PA diastólica en pacientes hipertensos isquémicos puede incrementar el riesgo de infarto de miocardio.

Conclusiones

El autor se pregunta cuál es papel de los beta bloqueantes en la actualidad y señala que, en la cardiopatía isquémica aguda y crónica, el bloqueo beta-1 permanece como una opción de primera elección; en tanto que en la IC, el bloqueo beta-1 ha sido una indicación de segunda elección luego de los IECA pero, en la actualidad, se ha convertido en una primera elección.

También se cuestiona el papel de estos fármacos en la HTA. Asegura que, por cierto, no es el recomendado por el Comité NICE/BHS. De acuerdo con los resultados de estudios aleatorizados y controlados en pacientes hipertensos con diabetes o sin ella, jóvenes y probablemente con sobrepeso/obesidad (presión de pulso menor de 70 mm Hg), el tratamiento de primera línea con beta bloqueantes sería una elección altamente razonable para la prevención del infarto de miocardio, en tanto que los diuréticos en bajas dosis o los antagonistas cálcicos dihidropiridínicos conformarían el tratamiento de segunda línea. Una alternativa de tratamiento de primera línea sería un IECA.

Para los pacientes ancianos hipertensos (presión de pulso superior a 70 mm Hg), el tratamiento de primera elección más apropiado estaría constituido por diuréticos o antagonistas cálcicos dihidropiridínicos, y los de segunda elección, por un beta bloqueante o un IECA. Debería elegirse un beta bloqueante que mejore la compliance vascular y no induzca alteración metabólica. En presencia de isquemia, el tratamiento beta bloqueante de primera línea, independiente de la edad o de la presión de pulso, sería apropiado.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología