Evaluación de la Supervivencia y de los Costos en Pacientes Hipertensos con Diabetes tipo 2 y Microalbuminuria Tratados con Irbesartán

• AUTOR: Palmer AJ, Valentine WJ, Ray JA
• TITULO ORIGINAL: Irbesartan Treatment of Patients with Type 2 Diabetes, Hypertension and Renal Disease: A UK Health Economics Analysis
• CITA: International Journal of Clinical Practice 61(10):1626-1633, Oct 2007
• MICRO: El tratamiento con irbesartán en pacientes con hipertensión arterial y diabetes tipo 2 mejoró la expectativa de vida y redujo los costos y la progresión a la enfermedad renal de estadio Terminal.

Introducción

La prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2 sigue en aumento en el Reino Unido (RU); para los próximos 30 años, se estima un incremento del 20%. Además del aumento de la incidencia y prevalencia, las complicaciones de la enfermedad contribuyen a una mayor carga económica para el sistema de salud. Una de las complicaciones más importantes asociadas con el incremento de los costos en salud es la enfermedad renal en estadio terminal (ERET). En Europa, el número de nuevos casos de ERET causados por diabetes, hipertensión y enfermedad vascular renal se duplicó entre 1990 y 1999, con un costo promedio del tratamiento en el RU de aproximadamente 20 802 libras por paciente por año.

Las normas clínicas del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) sobre el manejo de la diabetes tipo 2 (DBT2) y la prevención y manejo de la enfermedad renal recomiendan el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) en pacientes con presión arterial elevada y alto riesgo de presentar ERET determinado por la tasa de excreción urinaria de albúmina (EUA).

Se ha informado que, en pacientes con hipertensión y DBT2, el tratamiento con antagonistas de los receptores de la angiotensina tiene un beneficio renoprotector adicional -además del efecto reductor de la presión arterial- que se asocia con retraso en la progresión de la enfermedad renal. El estudio Irbesartan in Reduction of Microalbuminuria-2 (IRMA-2) demostró el retraso en la progresión de la microalbuminuria a la nefropatía en pacientes con DBT2 tratados con irbesartán, un antagonista de los receptores de la angiotensina 2 (AT-2). Además, en el Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial (IDNT) se observó un efecto renoprotector en pacientes con DBT2 y nefropatía avanzada, que se asoció con retraso de la transición a la duplicación de la creatinina sérica (DCS) y ERET. En ambos estudios, hubo un impacto beneficioso sobre la expectativa de vida (EV) y el costo asociado con la salud de por vida.

El objetivo del presente trabajo fue evaluar a largo plazo los resultados clínicos y los costos del tratamiento con irbesartán.

Métodos

El modelo. A partir de los datos del IRMA-2 y del IDNT, el modelo de Markov simuló la progresión desde la microalbuminuria (EUA de 24 horas de 20 a 199 µg/min) a una nefropatía temprana (EUA de 200 µg/min a una mediana de 1 900 mg/24 hs); a nefropatía avanzada (mediana de EUA en el ingreso de 1 900 mg/24 hs); a DCS; a ERET tratada con diálisis; y a ERET tratada con trasplante renal y muerte. Todas las probabilidades de transición usadas habían sido publicadas previamente y calculadas a partir de los datos de los pacientes y por análisis post hoc. Las probabilidades empleadas para determinar la progresión de la nefropatía diabética en los estadios tempranos desde la microalbuminuria a la nefropatía temprana se basaron en los datos del estudio IRMA-2. La progresión desde nefropatía temprana a nefropatía avanzada se determinó por el empleo de la tasa de incremento de la EUA del estudio IRMA-2 (> 200 µg/min, con un incremento mínimo del 30% desde el valor basal) y por la probabilidad de alcanzar el umbral para la inclusión en el estudio IDNT (umbral de EUA de 1 100 mg/24 hs). Se asumió que la progresión desde nefropatía temprana a nefropatía avanzada era igual en los 3 grupos de tratamiento. Después de la presentación de ERET, se incorporaron al modelo las probabilidades entre las estrategias de manejo específico (trasplante y tipo de diálisis). Las probabilidades de diálisis y de trasplante renal resultaron específicas para los primeros y subsecuentes años de tratamiento, lo que reflejó el incremento de la probabilidad de requerir un trasplante renal asociado con la duración de la diálisis.

La tasa de mortalidad en el estadio de microalbuminuria, nefropatía temprana, nefropatía avanzada y DCS no difirió entre los grupos de tratamiento. El riesgo relativo (RR) para la mortalidad por todas las causas en pacientes con DBT2, hipertensión y microalbuminuria fue previamente informada, y resultó de 2.03; asimismo, el RR de mortalidad para pacientes con nefropatía fue de 4.4. Se asumió que el RR para el estado de DCS tuvo un valor similar para ambos estados de la nefropatía. La tasa de mortalidad para pacientes en el estado de ERET dependió del tipo de tratamiento recibido. En pacientes dializados, la tasa de mortalidad promedio, calculada según el UK Renal Registry y el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), fue del 15.54% en el primer año y del 14.65% en los años subsiguientes.

Opciones terapéuticas. La primera opción de tratamiento (control) consistió en medicación antihipertensiva convencional (diuréticos, beta bloqueantes, alfa/beta bloqueantes, vasodilatadores periféricos, bloqueantes adrenérgicos centrales y periféricos, con exclusión de los IECA, antagonistas AT-2 y antagonistas cálcicos) para alcanzar una presión arterial menor de 135/85 mm Hg en pacientes con DBT2 y microalbuminuria. La segunda opción terapéutica (administración temprana de irbesartán) consistió en dosis de 300 mg por día combinado con tratamiento convencional, como en el grupo control, con un objetivo de presión arterial idéntico. La tercera opción (administración tardía de irbesartán) consistió en el mismo régimen terapéutico que el grupo control cuando los pacientes estaban en la etapa de la microalbuminuria y nefropatía temprana, con 300 mg de irbesartán 1 vez al día sólo ante el progreso de la nefropatía.

El 2002 British Pounds Sterling informó los costos. Se incluyeron en el análisis los incrementos en los costos del tratamiento con irbesartán y los costos de la terapia de la ERET (diálisis o trasplante renal). Se asumió que los costos de las medicaciones concomitantes no diferían entre las opciones de tratamiento evaluadas.

Resultados

La proyección del tratamiento temprano y tardío con irbesartán se efectuó respecto del retraso del inicio de la ERET, la mejoría de la EV y la reducción de los costos de por vida en el paciente hipertenso con DBT2.

Incidencia de ERET

El tratamiento con irbesartán se asoció con reducción de la incidencia acumulativa de ERET en comparación con el grupo control; la reducción fue mayor con el tratamiento con irbesartán de administración temprana. La incidencia media acumulativa de ERET fue de 7.2% con el irbesartán de administración temprana, del 15.9% con el irbesartán de administración tardía y del 19.6% en el grupo control. El comienzo de la ERET se demoró por 2.82 a 2.04 años con el irbesartán de administración temprana en comparación con los otros grupos. Este último esquema conduce a evitar entre 69 y 227 días de ERET respecto de los otros 2 grupos.

EV proyectada

El tratamiento temprano y tardío con irbersartán se asoció con incremento de la EV en comparación con el grupo control; la EV fue de 14.61 años con el tratamiento temprano con irbesartán, de 13.23 años con el tratamiento tardío con esta droga y de 13.20 años para el grupo control. El tratamiento temprano produjo una mejoría de la EV de 1.38 años en comparación con el tratamiento tardío y de 1.41 años en comparación con el grupo control. La mejoría en la EV fue evidente después de 6 años con irbesartán de administración temprana y luego de 9 años con el irbesartán de administración tardía, respecto del grupo control.

Proyección de los costos a 25 años

El tratamiento temprano con irbesartán redujo los costos de por vida en comparación con el tratamiento tardío y el grupo control. Los costos fueron de 6 735 libras con el tratamiento temprano, de 9 045 libras para la administración tardía y de 10 536 libras para el grupo control. El tratamiento temprano con irbesartán se asocia con un ahorro en los costos de 2 310 libras por paciente respecto del irbesartán de administración tardía y de 3 801 libras por paciente respecto del grupo control. El tratamiento temprano con irbesartán logró un ahorro en los costos después de 10 años en comparación con el grupo control y de 12 años en comparación con el irbesartán administrado más tarde.

Discusión

Este análisis demostró que los pacientes en tratamiento por hipertensión y DBT2 cuando cursan la etapa de microalbuminuria presentan una proyección hacia una mejor EV y hacia una reducción en los costos debido a un retraso en la progresión de la enfermedad renal. Se observó una mayor mejoría de los costos y de la EV con el tratamiento temprano con irbesartán, lo que sugiere que el tratamiento debe iniciarse tempranamente y continuar a largo plazo para maximizar los beneficios potenciales.

Conclusión

El tratamiento con irbesartán proyectó una mejoría de la EV y una mayor reducción de los costos en pacientes con hipertensión arterial y DBT2 con riesgo de presentar ERET. Una de las complicaciones más costosas asociadas con la progresión de la DBT2 es el deterioro de la función renal y, por último, la ERET; estos resultados indican que el irbesartán constituye una opción terapéutica posible en pacientes con hipertensión y DBT2 en el RU.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica