Ausencia de Superioridad de la Relación Apo B/Apo AI sobre los Parámetros Lipídicos Tradicionales

• AUTOR: Ingelsson E, Schaefer EJ, Vasan RS y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Clinical Utility of Different Lipid Measures for Prediction of Coronary Heart Diseases in Men and Women
• CITA: JAMA 298(7):776-785, Ago 2007
• MICRO : La relación Apo B/Apo AI no confiere mayor valor predictivo en comparación con otros factores de riesgo de enfermedad coronaria establecidos, incluso los valores tradicionales de lípidos.

Introducción

La dislipidemia (DLP) es uno de los principales factores de riesgo de enfermedad coronaria (EC). Los estudios experimentales han establecido el papel del colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc [low-density lipoprotein cholesterol]) en la aparición y progresión de la aterosclerosis. Asimismo, el colesterol total (CT) y el LDLc se asociaron con riesgo de EC en múltiples investigaciones y estudios clínicos aleatorizados y de gran envergadura han establecido los beneficios de la reducción del LDLc en diferentes contextos clínicos. Por lo tanto, las actuales normas de tratamiento para DLP tienen como objetivo terapéutico los niveles elevados de LDLc. Además, los instrumentos para la predicción del riesgo y las normas para la prevención de la EC empleadas en la actualidad enfatizan el empleo del LDLc, el CT o ambos como base de la evaluación del riesgo de EC. En la última década, las pruebas también involucran los niveles elevados de apolipoproteína (Apo) B y los niveles bajos de Apo AI en la patogenia de la EC. Varios informes recientes parecen sugerir que estas mediciones podrían ser superiores a los parámetros lipídicos tradicionales para la predicción del riesgo de EC, basadas en que los niveles de Apo B reflejan mejor el número de partículas de lipoproteínas aterogénicas en un volumen de plasma dado. No obstante, en otros estudios, la Apo B y la Apo AI no resultaron superiores que las mediciones lipídicas tradicionales para predecir el riesgo.

Por ello, los autores realizaron un estudio para caracterizar la utilidad de los diferentes parámetros lipídicos para predecir el riesgo de EC en una amplia cohorte de hombres y mujeres. Para ello examinaron la correlación y compararon el desempeño de modelos de predicción que incorporaron estas mediciones, en 2 pasos: en primer lugar, compararon diferentes mediciones lipídicas para evaluar si las Apo podrían ser empleadas en lugar de los parámetros lipídicos tradicionales para predecir riesgo de EC. En segundo lugar, evaluaron si las Apo predicen en forma incremental el riesgo de EC sobre los factores de riesgo establecidos para esta enfermedad, incluso las valoraciones lipídicas tradicionales.

Métodos

El Framingham Offspring Study comenzó en 1971. Los participantes que concurrieron al cuarto ciclo de evaluación (1987 a 1991) fueron incluidos en el presente estudio (n = 4 019). Luego de las exclusiones, los sujetos fueron 3 311 (media de edad 51 años; 53% de sexo femenino).

Los parámetros lipídicos evaluados incluyeron CT y colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad (HDLc [high-density lipoprotein cholesterol]). El LDLc fue estimado mediante la fórmula de Friedewald. También se midieron los niveles de Apo AI y Apo B. El período de seguimiento se extendió hasta 2005. Los nuevos casos de EC fueron definidos como infarto de miocardio (IM), angor, insuficiencia coronaria o muerte coronaria. Las relaciones lipídicas evaluadas fueron CT/HDLc y Apo A/Apo AI.

Resultados

Durante el seguimiento (mediana de 15 años; máximo 19 años) se observaron 291 primeros eventos de EC (198 en hombres). En hombres, el colesterol no asociado con lipoproteínas de alta densidad (no HDLc), la Apo B, CT/HDLc, LDLc/HDLc y Apo B/Apo AI se asociaron en forma positiva con el riesgo de EC de aproximadamente similar magnitud y significación estadística. Por su parte, la Apo AI y el HDLc se relacionaron con menor riesgo de EC. En las mujeres, la Apo B, CT/HDLc, LDLc/HDLc y Apo B/Apo AI y el no HDLc se asociaron con aumento del riesgo de EC, en tanto que el HDLc se relacionó con menor riesgo de esta enfermedad, mientras que la Apo AI no se asoció en forma significativa con nuevos casos de EC. El CT y el LDLc no se relacionaron de manera sustancial con incidencia de EC en hombres o mujeres, en parte debido a poder estadístico limitado.

Con el tamaño de la muestra y un alfa de 0.05, los autores tuvieron poder estadístico suficiente para detectar un hazard ratio de 1.25, 1.5 y 1.75 por incremento de desviación estándar de 31%, 72% y 92%, respectivamente, en hombres y 16%, 39% y 61%, en mujeres. El análisis de la relación no HDLc/HDLc como predictor de incidencia de EC fue idéntico al de CT/HDLc.

En modelos multivariados que incorporaron los componentes de la clasificación de riesgo de Framingham e incluyeron CT/HDLc, Apo B/Apo AI no se asoció significativamente con EC durante el seguimiento. En ambos sexos, la relación Apo B/Apo AI demostró características de rendimiento similares pero no superiores que otras relaciones lipídicas.

Discusión

En este importante estudio poblacional y prospectivo de hombres y mujeres, los investigadores caracterizaron el riesgo de EC asociado con diferentes mediciones lipídicas y evaluaron su rendimiento clínico.

En primer lugar, si bien la relación Apo B/Apo AI tuvo un buen rendimiento general en términos de predicción de riesgo de EC en ambos sexos, las diferencias, en comparación con otras variables lipídicas, fueron pequeñas y no resultaron estadísticamente significativas. El no HDLc fue inferior a otras relaciones lipídicas. En segundo lugar, se evaluó la reclasificación del riesgo de EC y las diferencias en la mejoría de la reclasificación ofrecidas por la relación CT/HDLc frente a Apo B/Apo AI, que fueron pequeñas y no significativas en el aspecto estadístico en ambos sexos. En tercer lugar, la relación Apo B/Apo AI no se asoció de manera sustancial con la incidencia de EC en ninguno de los sexos cuando se agregó al modelo que incorporó componentes de la clasificación de riesgo de Framingham e incluyó CT/HDLc. Esta observación sugiere que la relación Apo B/Apo AI no confiere utilidad predictiva superior sobre los factores de riesgo de EC establecidos, incluyendo las mediciones lipídicas tradicionales.

Actualmente se debate si la Apo B o la relación Apo B/Apo AI podrían constituir una medición más apropiada para estimar el riesgo de EC asociado con la DLP. Los estudios observacionales han aportado resultados conflictivos. Los defensores de la Apo B señalan que es mejor indicador del número total de partículas aterogénicas, dado que cada partícula de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL [very-low-density lipoprotein]), lipoproteínas de densidad intermedia (IDL [intermediate-density lipoprotein]), LDLc y lipoproteína a [Lp(a)] contiene 1 molécula de Apo B-100. Si bien el no HDLc contiene información sobre VLDL, IDL y Lp(a), se ha sugerido que una medición directa del número de partículas aterogénicas podría ser superior para la predicción del riesgo. Las mediciones de Apo B y Apo AI han sido estandarizadas y se realizan fácilmente con una prueba. Además, no se requieren muestras en ayunas para las pruebas de Apo, que es una ventaja sobre el valor calculado de LDLc. El no HDLc y el CT también pueden ser evaluados fuera del ayuno. Otra ventaja de las Apo reside en que son mejores predictoras del riesgo de EC en pacientes tratados con hipolipemiantes.

El estudio INTERHEART ha establecido claramente la fuerte asociación entre la relación Apo B/Apo AI y la incidencia de IM. En este importante estudio de 30 000 individuos de 52 países, la relación Apo B/Apo AI fue el factor de riesgo que explicó la mayor parte del riesgo de infarto; no obstante, este estudio no comparó el valor predictivo de Apo B/Apo AI con CT/HDLc.

Conclusiones

En el presente estudio poblacional de gran envergadura que abarcó hombres y mujeres, el rendimiento de la relación Apo B/Apo AI para la predicción del riesgo de EC fue similar al de otras relaciones lipídicas. Además, la relación Apo B/Apo AI no confirió valor incremental para la predicción del riesgo de EC sobre los factores de riesgo establecidos, incluso CT/HDLc. Por lo tanto, los resultados obtenidos no apoyan la necesidad de medir Apo B o Apo AI en la práctica clínica en caso de obtención de rutina de las mediciones lipídicas tradicionales.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología