Los Pacientes con Diabetes Tipo 2 con Evidencias Clínicas de Enfermedad Cardiovascular Presentaron Riesgo Elevado de un Nuevo Evento Cardiovascular Independientemente de la Ubicación de las Lesiones

• AUTOR: Gorter P, Visseren F, Algra A, van der Graaf Y
• TITULO ORIGINAL: The Impact of Site and Extent of Clinically Evident Cardiovascular Disease and Atherosclerotic Burden on New Cardiovascular Events in Patients with Type 2 Diabetes. The SMART Study
• CITA: Diabetic Medicine 24(12):1352-1360, Dic 2007
• MICRO: Los pacientes con diabetes tipo 2 y evidencias clínicas de enfermedad cardiovascular tienen riesgo elevado de presentar un nuevo evento cardiovascular, más allá de la ubicación de las lesiones. Si bien el riesgo se incrementa con el número de lesiones, no se asocia con el grado de desarrollo de la placa aterosclerótica.

Introducción

Los pacientes con diabetes tipo 2 (DBT2) presentan 2 a 3 veces más riesgo de sufrir un evento cardiovascular. Además, el riesgo es equivalente al de aquellos con diagnóstico previo de enfermedad cardiovascular (ECV). Los pacientes diabéticos con ECV previa son más propensos a presentar un nuevo episodio respecto de aquellos que nunca lo padecieron. En el presente trabajo se evaluó el riesgo asociado con esta población, que todavía no había sido estudiado. La identificación de estos pacientes es necesaria para implementar tratamientos que ayuden a disminuir ese riesgo.

En trabajos previos se observó que la evolución de la placa aterosclerótica, evaluada por el grosor de la carótida íntima-media (GCIM), estaba asociada con aumento del riesgo de presentar ECV en pacientes diabéticos. La finalidad del presente estudio fue cuantificar y comparar el efecto de la ubicación de las lesiones, producidas por la ECV, sobre el riesgo de presentar un evento cardiovascular en pacientes con DBT2. Por otro lado, se investigó el impacto del número de lesiones como consecuencia de la ECV y la influencia del grado de aterosclerosis sobre el riesgo de presentar nuevos episodios.

Materiales y métodos

Fueron evaluados 776 pacientes con DBT2 con edades comprendidas entre los 18 y 80 años, con diagnóstico reciente de ECV (enfermedad cerebrovascular, coronopatías, enfermedad arterial periférica [EAP] o aneurisma de aorta abdominal) o elevado riesgo de presentarla (hipertensión, hiperlipidemia o diabetes mellitus). El grado de la placa de aterosclerosis fue evaluado mediante el GCIM y los niveles de albuminuria.

El grupo control estuvo conformado por pacientes con DBT2 sin evidencias clínicas de ECV. Con la finalidad de determinar el impacto de la ubicación de las lesiones de ECV sobre el riesgo de presentar nuevos eventos, los pacientes diabéticos con evidencia clínica de ECV fueron divididos en 4 grupos: uno conformado por los que sólo presentaban antecedentes de ECV, y los otros 3 grupos compuestos por pacientes con antecedentes de ECV y que además presentaban enfermedad cerebrovascular, coronopatías o EAP.

Con el objetivo de evaluar el efecto de la ubicación de las lesiones causadas por la ECV sobre el riesgo de presentar futuros eventos, independientemente de los factores tradicionales de riesgo cardiovascular, se construyeron 4 modelos matemáticos. En el primero se ajustó por edad y sexo; en el segundo se tuvieron en cuenta los niveles plasmáticos de glucosa e insulinemia, el tiempo de evolución de la DBT y el tratamiento con hipoglucemiantes orales; en el tercer modelo se consideraron los parámetros del segundo modelo y se sumaron otras posibles variables de confusión, como el índice de masa corporal, los niveles plasmáticos de colesterol total y de colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad, la presión arterial sistólica y el tabaquismo. Por último, para evaluar el efecto del grado de progresión de la placa de aterosclerosis, el cuarto modelo contuvo los parámetros del segundo modelo, a los que se le sumaban el GCIM y los valores de albuminuria.

Resultados

De los 776 pacientes con DBT2 evaluados, 318 no presentaban evidencias clínicas de ECV, 97 sólo tenían antecedentes y 361 presentaban, además de estos últimos, evidencias clínicas de la enfermedad. Dentro del grupo con DBT y evidencias clínicas de ECV (n = 458), el 77% presentaba evidencias de ECV en un solo lugar, mientras que el 23%, en 2 lugares o más. La progresión de la placa ateromatosa fue mayor en los pacientes con lesiones de ECV en 2 lugares o más.

El riesgo acumulado a 3 años de presentar un nuevo episodio en los pacientes diabéticos sin evidencia previa de ECV fue de 3.8% y 15.2% en aquellos que presentaban signos previos de ECV. Al analizar la relación entre la ubicación de las lesiones provocadas por ECV y el riesgo acumulado a los 3 años de presentar nuevos eventos, en los sujetos con DBT y antecedentes de ECV fue de 16.6%; en aquellos con antecedentes de ECV y enfermedad cerebrovascular, de 14.8%; en los sujetos con ECV y coronopatías, de 13.9% y, por último, en aquellos con EAP, de 18.2%. Además, pudo observarse que el grado de evolución de la placa ateromatosa no afectó la asociación entre la ubicación del daño cardiovascular y la frecuencia de nuevos eventos.

Por otro lado, se analizó la asociación entre el riesgo de presentar nuevos episodios de ECV y el número de lesiones provocadas por ésta: en los pacientes que presentaron lesiones en un solo lugar, el riesgo acumulado a los 3 años fue de 11.5%, mientras que en aquellos con daño en más de un lugar fue de 25.9%.

Discusión

En el presente trabajo se cuantificó y comparó el riesgo de presentar eventos de ECV en pacientes con DBT2 y evidencias clínicas previas de la enfermedad y sin ellas. Los sujetos con DBT2 y enfermedad cerebrovascular, coronopatías o EAP presentaron 3 a 4 veces mayor riesgo en comparación con aquellos que no mostraban evidencias clínicas de ECV. Además, los pacientes con DBT y signos de ECV en más de un lugar presentaron un riesgo 6 veces mayor de sufrir un nuevo episodio que aquellos con DBT y sin diagnóstico previo de ECV. Asimismo, el riesgo de ECV en pacientes con DBT2 se incrementó independientemente de la ubicación de las lesiones (enfermedad cerebrovascular, coronopatías o EAP); esto podría deberse a que los pacientes diabéticos evaluados se encontraban en un estado avanzado de aterosclerosis, por lo que serían más propensos a presentar nuevos eventos.

En estudios anteriores, se observó que los pacientes con DBT2 con más de una evidencia clínica de daño por ECV presentaban el doble de riesgo de presentar futuros episodios respecto de aquellos que tenían sólo una. El grado de evolución de la placa de aterosclerosis, evaluado a partir de la técnica de GCIM y de la determinación de los niveles de albuminuria, no afectó la relación entre la ubicación y el número de lesiones de ECV y la frecuencia de nuevos eventos en los pacientes diabéticos, lo que sugiere que, si bien la presencia de la placa ateromatosa contribuye a la progresión de la enfermedad, no aporta información adicional sobre la evolución del daño cardiovascular, algo muy importante en esta población. Esto podría explicarse porque las evidencias clínicas de la ECV reflejarían el daño producido en la pared arterial por los factores de riesgo tradicional y la placa de aterosclerosis. La medida del grado de progresión de la aterosclerosis no demostró mayor riesgo que el aportado por las lesiones de ECV; por lo tanto, no es útil en el momento de estratificar a los pacientes diabéticos con evidencias clínicas de lesiones. Sería importante cuantificar el número de lesiones como consecuencia de la ECV para estratificar mejor a esta población e implementar terapias intensivas que permitan reducir los riesgos.

Cabe destacar las limitaciones del presente estudio: primero, no se determinó la hemoglobina glicosilada, lo que no imposibilitó efectuar ajustes estadísticos por control glucémico. En segundo lugar, el seguimiento de los pacientes se realizó aproximadamente durante 2.9 años. Un seguimiento más prolongado hubiera aportado mayor información sobre el impacto de las evidencias clínicas de la ECV y su evolución en los pacientes con DBT2. Debido al número reducido de eventos de ECV, tampoco se pudo realizar un subanálisis sobre la evolución de los participantes. Por último, si bien para los objetivos del presente trabajo no fue necesario, hubiese sido adecuado clasificar correctamente las distintas manifestaciones clínicas de la ECV.

En conclusión, en el presente estudio prospectivo se halló que los pacientes con DBT2 y evidencias clínicas de lesiones ocasionadas por la ECV presentaron 3 a 4 veces mayor riesgo de presentar un nuevo evento en comparación con los pacientes con DBT2 sin evidencias clínicas previas de ECV, independientemente de la ubicación de las lesiones. Por otro lado, se observó que si bien el riesgo se incrementa en forma proporcional al número de lesiones, no está asociado con el grado de evolución de la placa de aterosclerosis. Por último, estos datos pueden contribuir a la identificación de los pacientes con diabetes con riesgo elevado de presentar nuevos eventos de ECV.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica