Evaluación de los Efectos de la Terapia Hipolipemiante Intensiva en Mujeres con Enfermedad Coronaria Estable

• AUTOR: Wenger NK, Lewis SJ, Bittner V y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Beneficial Effects of Aggressive Low-Density Lipoprotein Cholesterol Lowering in Women with Stable Coronary Heart Disease in the Treating to New Targets (TNT) Study
• CITA: Heart 94(4):434-439, Abr 2008
• MICRO: El tratamiento hipolipemiante intensivo, con 80 mg/día de atorvastatina, produjo una reducción significativa del riesgo relativo de presentar eventos cardiovasculares graves.

Introducción

La mínima representación de las mujeres en la mayoría de los ensayos clínicos limita la evidencia necesaria para implementar las estrategias óptimas para el tratamiento de la enfermedad coronaria (EC). Mientras que los datos provenientes de ensayos clínicos han establecido de forma inequívoca los efectos benéficos del tratamiento hipolipemiante con estatinas para la prevención de futuros eventos entre las mujeres con alto riesgo de enfermedad cardiovascular, se desconoce si la reducción del colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) por debajo de los objetivos establecidos por el National Cholesterol Education Program (NCEP) ATP III (< 100 mg/dl) introduce beneficios adicionales. En el año 2004, el NCEP introdujo un objetivo más agresivo, pero opcional, de LDLc < 70 mg/dl para los pacientes con alto riesgo de EC. Este objetivo coincide con las pautas de prevención secundaria de la American Heart Association y el American College of Cardiology, las cuales establecen que es razonable reducir el LDLc a < 70 mg/dl en todos los pacientes con EC establecida.

Los resultados del estudio Treating to New Targets (TNT) demostraron que la reducción del LDLc a un nivel medio de 77 mg/dl con 80 mg de atorvastatina en pacientes con EC establecida proporciona un beneficio clínico significativo, superior al tratamiento con 10 mg de esta droga para alcanzar niveles de LDLc de 100 mg/dl. En el estudio TNT se compararon los beneficios del tratamiento intensivo con hipolipemiantes respecto de las terapias estándar, y se evaluó si podía administrarse a las mujeres.

Métodos

Se incluyeron pacientes con evidencia clínica de EC (definida como infarto de miocardio previo, angina de pecho previa o actual con evidencia objetiva de aterosclerosis y aquellos a los que se les realizó un procedimiento de revascularización). Se excluyeron los sujetos que recibían otras drogas hipolipemiantes, probucol, fibratos y sus derivados, niacina, suplementos con aceite de pescado y cualquier otra medicación asociada al incremento del riesgo de rabdomiólisis.

Se comenzó con un período inicial de 8 semanas de tratamiento con 10 mg de atorvastatina. Luego de este lapso, 10 001 pacientes con valores de LDLc > 130 mg/dl fueron asignados en forma aleatoria y a doble ciego a recibir 80 o 10 mg/día de atorvastatina. Los participantes fueron estudiados durante un período de 4.9 años. El objetivo principal fue evaluar el tiempo transcurrido hasta la aparición del primer evento cardiovascular grave, definido como infarto de miocardio, paro cardíaco, resucitación, accidente cerebrovascular, e incluso la muerte.

Todos los análisis fueron efectuados con base en la población por intención de tratar. La significación estadística de los efectos de la terapia sobre los objetivos fueron evaluados mediante la prueba de log-rank. Se presentaron los hazard ratios y sus intervalos de confianza cuando resultó apropiado.

Resultados

De los 18 469 pacientes revisados, 666 mujeres y 2 215 hombres no fueron considerados para el tratamiento inicial. Aproximadamente 1 127 mujeres y 4 332 hombres quedaron excluidos luego del período inicial. La cohorte aleatorizada de 10 001 pacientes con EC incluyó 1 902 mujeres y 8 099 hombres. Dos sujetos que fueron resucitados, no recibieron el tratamiento. Entre las características iniciales se observó que las mujeres eran mayores que los hombres, tenían un índice de masa corporal más alto y una tasa de filtración glomerular más baja. Además, las mujeres presentaban con mayor frecuencia diabetes e hipertensión, tenían más probabilidades de padecer angina de pecho y menos probabilidades de presentar historia previa de infarto de miocardio. La proporción de pacientes que habían tenido una angioplastia coronaria previa, enfermedad arterial periférica e insuficiencia cardíaca congestiva, también era mayor en el subgrupo de sexo femenino respecto del masculino.

Al inicio del tratamiento 1.4% de las mujeres utilizaba algún método anticonceptivo y 28.5% recibía terapia de reemplazo hormonal. Además, las mujeres tenían mayores probabilidades de recibir betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueantes del receptor de angiotensina II.

Las mujeres presentaron niveles más altos de colesterol total, triglicéridos y colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc), pero valores similares de LDLc al inicio del tratamiento. La reducción de los niveles de LDLc, colesterol total y triglicéridos, desde el comienzo hasta la semana 12 en los pacientes que recibían 80 mg/día de atorvastatina, fue similar en ambos sexos y se mantuvieron durante todo el período de estudio. Los cambios en los niveles de HDLc no fueron significativos en hombres ni en mujeres.

Tanto en hombres como en mujeres, el tratamiento intensivo con 80 mg de atorvastatina produjo una disminución significativa del porcentaje de eventos cardiovasculares graves en comparación con la terapia estándar con 10 mg de la droga. En ambos subgrupos se observó un aumento gradual del porcentaje de eventos a través de los años. En las mujeres, los porcentajes relativo y absoluto de reducción fueron 27% y 2.7%, respectivamente. En los hombres, los porcentajes correspondientes resultaron del 21% y 2.2%. Los efectos de 80 mg de atorvastatina, en comparación con 10 mg, en lo que respecta al objetivo principal, no mostraron diferencias de acuerdo con el sexo. Los hazard ratios para cada componente de los resultados principales fueron menores o iguales a la unidad, en ambos sexos.

Entre las mujeres, se observó que había un exceso de muertes en el grupo que recibía 80 mg de atorvastatina, en comparación con el que recibía 10 mg (58 vs. 45). Este exceso en la mortalidad fue el resultado de la reducción de las muertes por causa cardiovascular y el exceso de muertes debidas a causas no cardiovasculares. En las mujeres, el número necesario a tratar (NNT) en 4.9 años para prevenir una muerte cardiovascular fue de 175, mientras que el NNT correspondiente para producir un exceso en la muerte cardiovascular fue 49. Por el contrario, los hombres no mostraron diferencias destacadas en las tasas de mortalidad cardiovascular y no cardiovascular entre los grupos de atorvastatina de 80 mg y 10 mg.

La mialgia fue el efecto adverso más común relacionado con el tratamiento. Las tasas de mialgia fueron levemente más altas en las mujeres, pero similares en los 2 grupos de tratamiento para ambos sexos. La proporción de abandonos del estudio debido a los efectos adversos relacionados con el tratamiento con 10 mg en comparación con 80 mg de atorvastatina fue de 3% vs. 6.5%, respectivamente, en las mujeres, y 2.4% vs. 3.7% en los hombres.

Las alteraciones persistentes en las pruebas de función hepática en el grupo que recibía 10 mg en comparación con el que recibía 80 mg de atorvastatina, se presentaron en 0.2% vs. 0.9%, respectivamente, en las mujeres y 0.2% vs. 0.9%, en los hombres. No se observó elevación persistente de los niveles de la enzima creatina quinasa en ningún grupo.

Conclusiones

Según los autores, entre las mujeres con EC estable, la reducción de los niveles de LDLc por debajo de los objetivos actualmente recomendados con la administración de 80 mg de atorvastatina produce una reducción significativa del riesgo de presentar eventos cardiovasculares graves, en comparación con el tratamiento con 10 mg de la droga. Es necesario obtener más datos para poder aclarar los efectos del tratamiento hipolipemiante agresivo sobre la mortalidad cardiovascular y no cardiovascular en estas mujeres. Los datos provenientes del presente estudio no otorgan información convincente acerca de los efectos adversos o favorables del tratamiento hipolipemiante agresivo sobre la tasa de mortalidad general en las mujeres.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología