Normas Europeas para el Manejo de la Hipertensión Arterial

• AUTOR: Zanchetti A
• TITULO ORIGINAL: Clinical Practice and Guidelines in Europe for the Treatment of Hypertension, with a Focus on Patients with Diabetes Mellitus
• CITA: Clinical Therapeutics 29(B):44-53, 2007
• MICRO: Las nuevas normas europeas para el manejo de la hipertensión arterial consideran necesario su tratamiento en relación con la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, en particular la diabetes.

Introducción

Las normas de la European Society of Cardiology y de la European Society of Hypertension fueron publicadas en 2003. El autor de esta revisión se propone analizarlas, con especial hincapié en el caso de los pacientes diabéticos.

Definición y clasificación de la hipertensión arterial

La clasificación europea divide la hipertensión arterial (HTA) en distintos grados. Los pacientes en estado óptimo son aquellos con tensión arterial menor de 120/80 mm Hg; normal, los que tienen registros de 120-129/80-84 mm Hg; y normal alta, aquellos con 130-139/85-89 mm Hg. La HTA leve o de grado 1 se define en los pacientes que presentan registros de 140-159/90-99 mm Hg; moderada o de grado 2, en aquellos con registros de 160-179/100-109 mm Hg; y grave o de grado 3, en aquellos con registros mayores de 180/110 mm Hg. Además, las normas clasifican la HTA como aquella con registros mayores de 140 mm Hg de presión sistólica, pero menores de 90 mm Hg de presión diastólica.

Hace algunas décadas se consideraba que la presión arterial era alta cuando la presión sistólica superaba los 180 mm Hg. Más tarde se reconoció que la HTA era un factor de riesgo cardiovascular y ahora se acepta universalmente como criterio diagnóstico de HTA la presión mayor de 140/90 mm Hg.

La clasificación europea difiere en su concepción con respecto a la de las guías norteamericanas. Estas últimas se centran en la HTA y prestan poca atención a otros factores de riesgo cardiovascular concomitantes, en comparación con las guías europeas. Las pautas norteamericanas señalan que «la decisión acerca del manejo de la HTA debería sólo excepcionalmente realizarse sobre la base de los niveles de presión arterial, sino sobre la presencia o la ausencia de otros factores de riesgo, daño de órgano blanco, diabetes, enfermedad cardiovascular o renal asociada, así como sobre otros aspectos personales, médicos y sociales del paciente». Así, las normas recomiendan el tratamiento de la HTA basado en la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, la presencia de otras enfermedades asociadas y el grado de HTA hallado, según la clasificación referida antes.

Por último, debe destacarse que el riesgo cardiovascular no se encuentra en el grado de hipertensión hallado. Si un paciente presenta registros de presión correspondientes al grado 1, y a ello se le suman otros factores de riesgo y enfermedades asociadas, el riesgo cardiovascular real es muy alto y, desde esta perspectiva, requiere tratamiento.

Inicio del tratamiento antihipertensivo

Las normas recomiendan iniciar tratamiento de acuerdo con la combinación de la categoría de HTA en la que se encuentre el paciente y la presencia o la ausencia de otros factores de riesgo. Las recomendaciones para el tratamiento antihipertensivo pueden resumirse de la siguiente manera:

• Si la presión arterial es normal alta y no existen o se presentan sólo 1 o 2 factores de riesgo cardiovascular, se deben recomendar cambios del estilo de vida. Si existen 3 o más factores de riesgo asociados, o diabetes (DBT) o daño de órgano blanco, se debe sumar un tratamiento farmacológico a los cambios del estilo de vida.
• Si la HTA es de grado 1 y no se perciben otros factores de riesgo o sólo existen 1 o 2 factores de riesgo asociados, se deben recomendar cambios del estilo de vida durante varios meses e indicar después tratamiento farmacológico si no hay respuesta. Ante la presencia de 3 o más factores de riesgo, DBT o daño de órgano blanco se debe iniciar tratamiento farmacológico.
• Si la HTA es de grado 2 y no existen factores de riesgo o éstos son sólo 1 o 2, se deben recomendar cambios del estilo de vida durante algunos meses; si no hay respuesta adecuada debe iniciarse tratamiento farmacológico. Nuevamente, ante la presencia de 3 o más factores de riesgo, DBT o daño de órgano blanco se debe iniciar tratamiento farmacológico.
• Si la HTA es de grado 3, se debe iniciar tratamiento farmacológico de inmediato, además de recomendar el cambio del estilo de vida.

Por último, el objetivo del tratamiento debe centrarse en controlar todos los factores de riesgo cardiovascular y no sólo la HTA.

Objetivos del tratamiento de la presión arterial

Varios estudios clínicos destacan la importancia de controlar la HTA, en particular en los pacientes diabéticos. En el estudio HOT, que incluyó a 18 790 pacientes hipertensos, se observó una reducción de 28% (no estadísticamente significativa) de la tasa de infarto de miocardio en los sujetos en los que el objetivo de la presión arterial era alcanzar menos de 80 mm Hg en comparación con aquellos en los que la meta era de 90 mm Hg. Esto fue más marcado en los pacientes diabéticos, en los que el porcentaje de reducción fue de 49%.

El estudio UKPDS, que incluyó pacientes diabéticos con HTA, encontró que cada 10 mm Hg de reducción de la presión arterial había una disminución del riesgo de 12% en cualquier complicación de la DBT, de 15% en la muerte relacionada con esta enfermedad, de 11% en la tasa de infarto de miocardio y de 13% en la tasa de complicaciones microvasculares. Otros estudios informaron hallazgos similares.

A partir de estos estudios, las guías europeas recomiendan llevar la presión arterial a menos de 140/90 mm Hg y a menos de 130/80 mm Hg en los pacientes con DBT mellitus. Alcanzar estos valores puede no ser fácil en algunos grupos, en particular en los pacientes mayores de 65 años y en aquellos con daño de órgano blanco.

Tratamiento antihipertensivo de elección en pacientes con DBT mellitus

El tratamiento en este grupo debe basarse en medicamentos que eviten las complicaciones de la evolución de ambas enfermedades. Ciertos antihipertensivos, como los bloqueantes cálcicos, no se recomendaban a partir de los resultados de pequeños estudios realizados hace algunos años. En la actualidad esto no es así, ya que se cuenta con amplios estudios que desmentido esos resultados. Se ha publicado un metanálisis de 27 estudios clínicos con información sobre el tratamiento de los pacientes diabéticos con HTA. En este metanálisis, la utilización de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) disminuyó la tasa de eventos cardiovasculares un 20%. En los estudios que utilizaron bloqueantes cálcicos, la reducción de esos eventos en los pacientes diabéticos fue del 28%. Además, el tratamiento intensivo de la HTA en esta población se asoció con menor tasa de complicaciones. Se observaron números similares cuando se analizó la mortalidad de causa cardiovascular.

El metanálisis también comparó los distintos grupos de antihipertensivos en pacientes con DBT. El beneficio de los inhibidores de la ECA fue algo (pero no significativamente) superior al de los beta bloqueantes o los diuréticos. En todas las otras comparaciones no hubo diferencias significativas. El trabajo concluyó en que no había diferencias entre los fármacos elegidos para tratar la HTA en los pacientes con DBT.

Tratamiento antihipertensivo y resultados renales

Se considera que los pacientes con HTA, DBT mellitus y afección renal secundaria a estas 2 enfermedades deben recibir un antagonista de la angiotensina II, ya que puede disminuir la tasa de progresión de la nefropatía. A pesar de ello, la mayoría de los estudios no demostraron la superioridad de un tratamiento sobre otro. Además, casi todos los pacientes necesitarán más de 2 medicamentos para controlar la presión arterial.

Por último, las guías europeas recomiendan la pérdida de peso y la dieta hiposódica. Con respecto al tratamiento farmacológico, se puede utilizar cualquiera de los fármacos disponibles, aunque como casi siempre es necesario más de uno, las guías recomiendan que uno de ellos sea un inhibidor de la ECA o un antagonista de la angiotensina II. La microalbuminuria debe evaluarse en todos los pacientes diabéticos y, en caso de que se la detecte, debe iniciarse el tratamiento farmacológico de inmediato.

Conclusiones

Las normas europeas recomiendan que la HTA no debe tratarse a partir de los valores hallados, sino en conjunto con otros factores de riesgo cardiovascular y daño de órgano blanco. El objetivo principal es la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares, incluida la mortalidad por esa causa. Existen numerosos estudios clínicos que favorecen una reducción intensiva de la presión arterial, sobre todo en los pacientes diabéticos. Por ello, la HTA se debe tratar en esta población según los efectos farmacológicos sobre la progresión en el daño microvascular y macrovascular que provocan estas enfermedades.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología