La Torasemida Sería Util en Pacientes con Hipertensión Pulmonar Secundaria

• AUTOR: von Dossow V, Spies C, von Heymann C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Secondary Pulmonary Hypertension: Haemodynamic Effects of Torasemide versus Furosemide
• CITA: Clinical Drug Investigation 28(1):17-26, 2008
• MICRO: La torasemida mejora ciertos parámetros hemodinámicos en pacientes con hipertensión pulmonar secundaria, en comparación con la furosemida; esta última incrementa los niveles de angiotensina II, un fuerte vasoconstrictor. Los motivos que explican este efecto diferencial deben ser evaluados en estudios futuros.

Introducción

La insuficiencia ventricular izquierda es la causa más común de hipertensión pulmonar secundaria (HPS). Sin embargo, la HPS también puede obedecer a enfermedad aórtica o mitral, que se asocian con un aumento de la presión en la arteria pulmonar (PAP) de más de 20 mm Hg. La cirugía de derivación cardiopulmonar también puede ocasionar HPS.

En condiciones normales existe un equilibrio entre los factores vasodilatadores que derivan del endotelio (óxido nítrico y prostaciclina) y los estímulos que generan vasoconstricción (endotelina 1 y tromboxano). Los trastornos en el flujo pulmonar generan disfunción endotelial, menor liberación de sustancias vasodilatadoras y mayor producción de endotelina 1. La vasoconstricción sostenida se acompaña de aumento del tono vascular, proliferación de las células del músculo liso y remodelamiento vascular.

La angiotensina II (AT-II), a través de su interacción con el receptor 1 (AT₁), induce contracción de las células del músculo liso al incrementar el calcio intracelular. Por el contrario, las señales que derivan del receptor 2 (AT₂) ocasionan una mayor producción de óxido nítrico, potente vasodilatador de las células endoteliales pulmonares.

Los estudios en animales y en seres humanos han mostrado que los diuréticos de asa relajan el músculo liso y actúan sobre los mediadores vasoactivos; sin embargo, el efecto no parece ser igual con todos los fármacos de este tipo. En pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, la torasemida y la furosemida reducen la PAP y la presión de enclavamiento capilar pulmonar (PECP). No obstante, todavía no se conoce con precisión el efecto de los diuréticos de asa sobre la presión vascular pulmonar en pacientes con HPS. El objetivo del presente estudio fue evaluar la acción hemodinámica de la torasemida y la furosemida por vía intravenosa y oral en esta población. Secundariamente se analizó si la AT-II y la endotelina 1 se modifican en relación con los cambios en el lecho vascular pulmonar.

Pacientes y métodos

Fueron evaluados 29 pacientes con HPS que iban a ser sometidos a reemplazo valvular o a cirugía de derivación coronaria con injerto. Los participantes tenían más de 18 años e HPS; la PAP media (PAPM) era entre 25 mm Hg y 45 mm Hg. Se excluyeron pacientes con insuficiencia renal terminal. Tampoco se incluyeron sujetos que requirieron aumento de la terapia con catecolaminas antes, durante o después de la cirugía; aquellos con deterioro de la hipertensión pulmonar en el período periquirúrgico, los individuos que requirieron transfusiones masivas o en los que fue necesaria una nueva toracotomía por sangrado. En el momento del ingreso en la sala de cuidados intensivos se determinó el puntaje APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II). En ese momento, los pacientes fueron asignados aleatoriamente a tratamiento con torasemida o con furosemida. Se determinaron los siguientes parámetros hemodinámicos: frecuencia cardíaca, presión venosa central (PVC), PAPM, PECP, gasto cardíaco (GC), fracción de eyección del ventrículo derecho, volumen de eyección del ventrículo derecho (VEVD), resistencia vascular pulmonar y resistencia vascular periférica. Al inicio (T0) se tomaron muestras de sangre; la determinación de los niveles de AT-II y de endotelina 1 se efectuó con radioinmunoensayo y enzimoinmunoensayo, respectivamente. Luego de las mediciones, los participantes recibieron 40 mg de furosemida o 20 mg de torasemida por vía intravenosa. Los estudios se repitieron a los 5 minutos de la infusión (T1), después de la extubación y antes del comienzo de la terapia oral (T2), y a los 60 minutos de la administración oral de 80 mg de furosemida o 20 mg de torasemida (T3).

Resultados

La muestra final de análisis estuvo integrada por 21 pacientes; las características basales fueron semejantes en todos los participantes. Asimismo, un igual porcentaje de pacientes de cada grupo recibió inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o inhibidores de la AT-II.

Sólo en los pacientes que recibieron torasemida por vía intravenosa se observó una reducción significativa de la PVC, de la PECP y del VEVD. La torasemida por vía oral se asoció con un aumento sustancial del GC (p = 0.021); en este grupo, la PAPM tendió a elevarse (p = 0.051) en comparación con los pacientes que recibieron furosemida por vía oral.

Los niveles arteriales de AT-II difirieron sustancialmente después de la administración oral de furosemida y de torasemida (p = 0.009). La PAPM y el GC se modificaron más en los pacientes que recibieron torasemida, en comparación con los tratados con furosemida. La concentración arterial de AT-II en el tiempo fue sustancialmente diferente entre los grupos: los pacientes asignados a furosemida mostraron un nivel de AT-II arterial significativamente mayor. Los 2 tratamientos fueron bien tolerados.

Discusión

La torasemida ocasionó aumento del GC en comparación con la furosemida. Asimismo, la administración de torasemida por vía intravenosa causó una reducción significativa de la PVC, de la PECP y del VEVD. La concentración arterial de AT-II fue significativamente más alta en los pacientes asignados a furosemida.

Los efectos hemodinámicos de los diuréticos de asa son motivo de discusión, ya que los estudios realizados, especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, han mostrado resultados discordantes.

En la presente investigación, la concentración de AT-II fue significativamente mayor después de la administración oral de furosemida y en las evaluaciones posteriores, en comparación con los pacientes que recibieron torasemida, tal como se observó en trabajos experimentales previos. Por ejemplo, en un estudio en aorta de ratas con hipertensión espontánea, la torasemida inhibió la síntesis proteica inducida por la AT-II, no así la furosemida.

Los hallazgos del presente estudio sugieren que los diuréticos de asa podrían modificar la concentración de AT-II. Aunque todavía no se conocen los mecanismos involucrados, la activación del sistema renina-angiotensina (SRA) podría tener alguna participación. En un estudio previo en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la hipoxia crónica ocasionó elevación de la PAP y disfunción ventricular derecha. Los participantes presentaban activación del SRA y niveles altos de AT-II, un fuerte vasoconstrictor pulmonar per se. Cabe mencionar, añaden los autores, que los diuréticos estimulan el SRA y pueden exacerbar el proceso fisiopatológico. Se ha observado que la furosemida empeora los parámetros hemodinámicos pulmonares por los efectos directos e indirectos de la AT-II en el lecho vascular pulmonar. En opinión de los autores, la información en conjunto parece indicar que la furosemida, no así la torasemida, agrava los parámetros hemodinámicos pulmonares mediante el aumento de la concentración plasmática de AT-II. En cambio, la PAPM tendió a elevarse en el grupo de pacientes tratados con torasemida y no el de tratados con furosemida. En conclusión, este estudio revela que la torasemida ocasiona un aumento sustancial del GC; la furosemida, por su parte, genera un incremento en la concentración de AT-II, una situación que podría agravar la hipertensión pulmonar en pacientes con insuficiencia cardíaca y con otras enfermedades. Se esperan con interés los estudios futuros para corroborar estas primeras observaciones.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica - Neumonología