Comparan la Evolución Clínica de los Pacientes con Pericarditis Aguda o con Miopericarditis

• AUTOR : Imazio M, Cecchi E, Trinchero R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Myopericarditis versus Viral or Idiopathic Acute Pericarditis
• CITA: Heart 94(4):498-501, Abr 2008
• MICRO: La pericarditis aguda frecuentemente se asocia con miopericarditis, un trastorno por lo general benigno. Las arritmias, el sexo masculino y el antecedente de un síndrome febril son algunos de los factores que predicen miopericarditis en pacientes con pericarditis aguda.

Introducción

La miopericarditis (MP) y la pericarditis aguda (PA) son ocasionadas por los mismos virus; más aun, el compromiso del miocardio no es infrecuente en la PA y, en algunos pacientes, ambos trastornos pueden aparecer simultáneamente. Sin embargo, la enfermedad por lo general se asocia con compromiso predominante del pericardio o del miocardio. La mayor parte de la información en este contexto surgió de las observaciones de MP después del programa de vacunación antivariólica en las fuerzas armadas de los EE.UU. En cambio, se dispone de muy poca información en relación con la evolución de la MP esporádica. En Europa y en los EE.UU., la mayoría de los casos de PA tiene una etiología viral o idiopática.

En este estudio, los autores analizaron la incidencia relativa de MP en pacientes con PA viral o idiopática y compararon las manifestaciones clínicas y la evolución de ambas enfermedades.

Métodos

Se estudiaron todos los pacientes que fueron evaluados entre 2001 y 2005 por PA, diagnosticada en presencia de por lo menos 2 de los siguientes criterios: dolor torácico pericardítico, frote pericárdico, elevación del segmento ST y aparición o agravamiento del derrame pericárdico. La MP se diagnosticó en pacientes con un diagnóstico definitivo de PA más una de las siguientes características: elevación de las enzimas cardíacas (creatinquinasa fracción MB o troponina I o T) o aparición de alteraciones ecocardiográficas que sugirieran trastornos en la función del ventrículo izquierdo, sin otra etiología aparente.

Los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda o subaguda refractaria a las terapias convencionales; los enfermos con agravamiento importante de la fracción de eyección a pesar del tratamiento farmacológico óptimo; los sujetos con arritmias asociadas con compromiso hemodinámico y los individuos con erupción cutánea concomitante, con eosinofilia periférica, con antecedentes de enfermedades vasculares del colágeno y aquellos con diagnóstico presuntivo de miocarditis por células gigantes fueron sometidos a biopsia endomiocárdica. Sin embargo, el diagnóstico de MP no requirió la confirmación histológica en los sujetos que respondieron al tratamiento médico convencional. La etiología viral se confirmó con los estudios serológicos y el cultivo.

Los autores recuerdan que algunos casos de MP pueden simular un infarto agudo de miocardio; en los enfermos con estas características, el síndrome coronario agudo se descartó por angiografía coronaria, ecocardiograma de esfuerzo o centellograma de perfusión miocárdica. Sólo se estudiaron sujetos con PA viral o idiopática.

Los pacientes fueron tratados con aspirina o antiinflamatorios no esteroides (AINE). La aspirina fue la terapia de primera línea, en dosis de 800 mg por vía oral cada 6 a 8 horas durante 7 a 10 días, con descensos graduales en el transcurso de 2 a 3 semanas. Los corticoides se consideraron una opción de segunda línea, en los sujetos con contraindicaciones o con intolerancia a los AINE o a la aspirina. Todos los enfermos recibieron protección gástrica con inhibidores de la bomba de protones. Se tuvo en cuenta la administración de otros medicamentos, entre ellos, heparina, heparina de bajo peso molecular, inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa y anticoagulantes por vía oral. Los pacientes fueron evaluados nuevamente a los 6 y 12 meses del episodio agudo para conocer la evolución. Se determinó la prevalencia relativa de MP en los individuos con PA idiopática o viral.

En cuanto al análisis estadístico, las comparaciones entre los grupos se realizaron con la prueba de la t para datos independientes para las variables continuas y de χ² para las variables categóricas. Un valor de p < 0.05 se consideró significativo. Se efectuó el análisis de regresión logística multivariado y se calcularon los cocientes de posibilidades (OR [odds ratio]), con los intervalos de confianza del 95% (IC).

Resultados

Se registraron 274 episodios de PA idiopática o viral, con una incidencia de 27.7 casos por 100 000 sujetos/año. El 14.6% de los enfermos (media de edad 36 años) presentó hallazgos compatibles con MP, con una incidencia de 4 casos por 100 000 sujetos/año. En 4 enfermos se realizó biopsia endomiocárdica; en 24 pacientes se confirmó la etiología viral.

En 17 pacientes, el cuadro inicial sugirió un infarto agudo de miocardio (6.2% del total y 42.5% de los enfermos con MP). En 6 de ellos (2.6%) se estableció el diagnóstico definitivo de PA y en los otros 11 (27.5%), de MP (p < 0.001).

El 88% de estos enfermos (n = 15) accedió a que se le realizara una angiografía. En un enfermo con una posibilidad muy baja de presentar síndrome coronario agudo y en el paciente que no quiso ser sometido a angiografía, el diagnóstico final se basó en el estudio centellográfico. Los 15 enfermos sometidos a angiografía presentaron resultados normales. El 83.8% de los pacientes con PA (n = 196) y el 97.5% de los enfermos con MP (n = 39) fueron tratado con aspirina o AINE. El 16.2% y el 2.5%, respectivamente, recibieron esteroides.

En comparación con los sujetos con PA, los enfermos con MP tendieron a ser más jóvenes (p < 0.001), de sexo masculino (75% y 45.7%; p = 0.001), a tener antecedente de un síndrome febril con síntomas gastrointestinales o mialgias (50% y 21.8%, respectivamente; p < 0.001), elevación del segmento ST en el momento del diagnóstico (90% y 70.1%, p = 0.018) y a presentar cambios atípicos de dicho segmento y arritmias cardíacas. En cambio, presentaron derrame pleural con menor frecuencia (37.5% en comparación con 60.3%, p = 0.012).

El análisis multivariado reveló que las arritmias (OR de 17.6, IC 5.7 a 54.1), el sexo masculino (OR de 6.4, IC 2.3 a 18.4), la edad inferior de 40 años (OR de 6.1, IC 2.2 a 16.9), la elevación del segmento ST (OR de 5.4, IC 1.4 a 20.5) y un síndrome febril reciente (OR de 2.8, IC 1.1 a 7.7) fueron factores predictivos independientes, significativos de MP.

Hacia el final del seguimiento, todos los enfermos se encontraban vivos. En el 97.5% de los sujetos con MP se produjo la normalización de los parámetros ecocardiográficos, electrocardiográficos y de la prueba de ejercicio. La evolución, en términos de dolor recurrente, taponamiento cardíaco, constricción pericárdica o disfunción del ventrículo izquierdo, fue semejante en enfermos con PA y con MP. Alrededor del 15% de los pacientes con MP refirió dolor persistente, sin indicios de recurrencia clínica.

El análisis multivariado mostró que el uso de heparina, de otros anticoagulantes o de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa así como la MP no representaron factores de mayor riesgo de taponamiento cardíaco o de recurrencia. En cambio, la falta de respuesta completa al tratamiento con aspirina o AINE o la utilización de esteroides fueron posibles factores de riesgo de aparición de complicaciones durante el seguimiento.

Discusión

El índice global de MP sintomática fue de alrededor de 1 en 10 000, una cifra semejante a la que se encontró en estudios previos realizados en Europa en la década del 70. Todos los pacientes incluidos en esta investigación evolucionaron bien, con normalización de las anomalías iniciales; sin embargo, el dolor persistió en el 20% de los casos. Cabe mencionar que la normalización de los parámetros ecocardiográficos, electrocardiográficos y del estado funcional también se produjo en los pacientes que presentaron reducción de la fracción de eyección al inicio del episodio.

La PA habitualmente se acompaña de algún grado de compromiso del miocardio y de hecho, en la práctica, la PA y la MP suelen existir simultáneamente porque tienen la misma etiología, por lo general viral.

Este estudio indicó que la MP es frecuente en los pacientes con PA viral o idiopática. El compromiso miocárdico parece ser particularmente frecuente en los sujetos jóvenes de sexo masculino que presentan PA. La presencia de arritmias cardíacas, la elevación del segmento ST, los cambios electrocardiográficos atípicos y el antecedente de un síndrome febril con síntomas gastrointestinales son algunas de las situaciones que deben motivar el diagnóstico de MP, en pacientes con PA.

El riesgo de complicaciones, sobre todo el agravamiento de la disfunción del ventrículo izquierdo, siempre es motivo de preocupación en enfermos con diagnóstico de MP. Sin embargo, algunos estudios mostraron que, a diferencia de lo que sucede en pacientes con síndromes coronarios agudos, la elevación de los niveles de troponina cardíaca no confiere un pronóstico desfavorable. Los hallazgos del presente estudio confirman que la MP suele tener buena evolución clínica; la frecuencia de complicaciones luego de 12 meses fue semejante en los pacientes con PA y con MP.

Los anticoagulantes son fármacos muy utilizados en enfermos con PA o con MP que simulan un síndrome coronario agudo. En este estudio, la MP sugirió este diagnóstico alternativo en aproximadamente un tercio de los pacientes. Sin embargo, la MP y la utilización de diversos anticoagulantes no se asociaron con mayor riesgo de taponamiento cardíaco o de recidivas durante el seguimiento. Tal como se informó en otros estudios, la falta de respuesta al tratamiento convencional y la utilización de corticoides son los principales factores de riesgo de complicaciones. Los pacientes deben conocer la evolución natural de la enfermedad, la necesidad del seguimiento y las alternativas terapéuticas, especialmente si se recuerda que entre un 10% y un 15% de ellos pueden presentar molestias precordiales atípicas sin manifestaciones objetivas de la enfermedad. El significado clínico de esta observación todavía no se conoce y se requieren estudios a más largo plazo para establecer éstos y otros aspectos aún en duda, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología