Diferencias en el Tratamiento del Síndrome Coronario Agudo entre Mujeres y Varones en el Servicio de Emergencias

• AUTOR: Kaul P, Chang WC, Armstrong PW y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Differences in Admission Rates and Outcomes between Men and Women Presenting to Emergency Departments with Coronary Syndromes
• CITA: Canadian Medical Association Journal 177(10):1193-1199, Nov 2007
• MICRO: Las mujeres que cursan un síndrome coronario agudo son internadas con menos frecuencia que los varones; sin embargo, la mortalidad dentro del año del episodio no difiere entre ambos grupos.

Introducción

Las personas que presentan enfermedad cardíaca aguda suelen tener su primer contacto con el sistema de salud mediante los servicios de emergencias. Por lo tanto, las conductas que se deciden allí resultan determinantes tanto para los resultados inmediatos como para el pronóstico del paciente a largo plazo.

La existencia de un sesgo relacionado con el sexo en estos pacientes ha sido bien estudiada. Si bien las normativas más reconocidas sostienen que el tratamiento del síndrome coronario agudo (SCA) debe ser igual en los varones y en las mujeres, son numerosos los trabajos que demuestran que esto no sucede en la práctica diaria. Los autores se han propuesto evaluar las diferencias en la estrategia terapéutica de estos casos en función del sexo desde el momento de la evaluación en el servicio de emergencias.

Métodos

Se obtuvieron datos de todos los pacientes que consultaron o fueron derivados por primera vez a uno de los servicios de emergencias de Alberta, Canadá, entre julio de 1998 y marzo de 2001, ya sea por dolor precordial, angina de pecho estable o inestable o infarto agudo de miocardio (IAM).

Se consideraron criterios principales de valoración el número de pacientes internados dentro de las 48 horas de haber consultado por IAM, angina de pecho estable o inestable o precordialgia. Además, se obtuvo información sobre la cantidad de esos pacientes que recibieron tratamiento de revascularización coronaria (mediante angioplastia o puente aortocoronario [bypass]) y sobre la tasa de mortalidad dentro del año de realizada la consulta.

El sexo, la edad, el área de residencia (urbana o no), el ingreso financiero aproximado y el antecedente de la presencia de comorbilidades (diabetes, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca congestiva, cáncer, enfermedad cerebrovascular isquémica, insuficiencia renal, arritmias cardíacas y enfermedad vascular periférica) se obtuvieron de los registros.

Se realizó el análisis estadístico con modelos de regresión logística y el análisis de regresión de Cox para correlacionar el sexo de los pacientes con otras tres variables: la probabilidad de ser dados de alta desde el servicio de emergencias, la necesidad de revascularización coronaria en el lapso de 12 meses y la mortalidad global en el mismo período después del ajuste por la edad, las comorbilidades y los factores socioeconómicos. Se calcularon los odds ratio (OR), con los intervalos de confianza del 95%. Para determinar las curvas de supervivencia al año se utilizó el análisis de Kaplan Meier.

Resultados

De los 54 134 pacientes evaluados en los 101 departamentos de urgencias de Alberta, el 63.1% tenía dolor torácico, 13.7% presentaba angina inestable, 11.6% angina estable y un porcentaje similar recibió el diagnóstico de IAM. En este último subgrupo, la mortalidad alcanzó el 3.5% en el servicio de emergencias sin diferencias significativas en cuanto al sexo (p = 0.46).

Según los autores, las mujeres que consultaron por dolor precordial o por SCA tuvieron una edad significativamente mayor que los varones y presentaron con más frecuencia factores de riesgo para enfermedad vascular periférica e hipertensión (p < 0.01 en ambas circunstancias). La presencia de uno o más factores de riesgo iniciales se asoció con tasas de internación más elevadas para ambos sexos. Un 91.3% de los pacientes con IAM, 87.4% de aquellos con angina de pecho inestable, 40.7% de aquellos con angina de pecho estable y 19.8% con precordialgia fueron hospitalizados. Sin embargo, destacan que las mujeres que cursaban un SCA tuvieron mayor probabilidad de ser dadas de alta desde el servicio de emergencias en comparación con los varones. Esta observación resultó estadísticamente significativa tanto para la precordialgia como para los SCA e incluyó al IAM. De acuerdo con los autores, cuando se efectuó el ajuste estadístico con análisis de variables múltiples, el sexo femenino se asoció con menor tasa de internación para todos los diagnósticos considerados (p < 0.01) (OR ajustados: 2.25 para IAM, 1.71 para angina de pecho inestable, 1.33 para angina de pecho estable y 1.46 para precordialgia).

Asimismo, dentro del año de seguimiento, las mujeres fueron tratadas con un número significativamente menor de revascularizaciones coronarias, tanto en cuanto a la cirugía de bypass como a las angioplastias (OR ajustados: 0.65 para el IAM, 0.39 para angina de pecho inestable, 0.35 para angina de pecho estable y 0.32 para precordialgia).

En cuanto a la mortalidad en ese mismo período, los autores sólo hallaron una diferencia significativa entre los hombres y las mujeres con diagnóstico de IAM en el análisis de variable única. De todos modos, con la aplicación de modelos estadísticos de regresión ajustados, el sexo femenino no resultó un factor de impacto en la tasa de mortalidad a un año por IAM, e inclusive se asoció con una disminución de la mortalidad para angina de pecho estable o inestable y precordialgia.

Interpretación

Los autores del presente trabajo señalan que las mujeres que consultaron a los servicios de emergencias con dolor precordial, IAM o angina estable o inestable no tuvieron indicación de internación por parte de los médicos tratantes en proporción similar a los varones. Describen que las características de la población estudiada son semejantes a las de otras publicaciones previas, en relación con la edad y con la presencia de comorbilidades. Asimismo, agregan que esta diferencia en la estrategia terapéutica puede deberse a la mayor frecuencia con la que las pacientes de sexo femenino se presentan con síntomas atípicos o tienen electrocardiogramas que no resultan definitivos para el diagnóstico. Sin embargo, las bases de datos consultadas no incluían información sobre estos estudios ni sobre mediciones de laboratorio, por lo cual no resultó posible confirmar esta hipótesis.

Agregan que, de todos modos, en este estudio, la disparidad en las tasas de internación no se tradujo en un mayor índice de mortalidad dentro del año de producido el episodio coronario. Los investigadores proponen la necesidad de realizar estudios prospectivos para reunir información de mejor calidad, que permita mejorar la correcta identificación de estos pacientes en el servicio de emergencias.

En cuanto a la cantidad de pacientes sometidos a revascularización dentro del año de la consulta al servicio de emergencias, los autores explican el menor número de estos procedimientos realizados en las mujeres por la mayor prevalencia de casos de dolor torácico con arterias coronarias normales en este grupo.

Además, aclaran que la inclusión de pacientes con precordialgia, pese a que no necesariamente se trataba de sujetos con un SCA, se vio justificada por la alta prevalencia de personas con enfermedad cardíaca cuyo primer síntoma es el dolor torácico, por un lado, y por la similitud observada entre los resultados obtenidos para los otros diagnósticos, por el otro.

Conclusiones

Los investigadores afirman que las mujeres tienen mayor probabilidad de ser dadas de alta desde el servicio de emergencias cuando consultan por precordialgia o SCA que los pacientes de sexo masculino. Por otra parte, agregan que el número de procedimientos de revascularización coronaria en las mujeres dentro del año del episodio es significativamente menor que entre los varones. Sin embargo, concluyen en que este enfoque terapéutico más conservador no se traduce en un impacto en la mortalidad en este grupo.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología