El Síndrome Metabólico Incrementa Sustancialmente el Riesgo de Eventos Coronarios

• AUTOR: Noto D, Barbagallo CM, Averna MR y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: The Metabolic Syndrome Predicts Cardiovascular Events in Subjects with Normal Fasting Glucose: Results of a 15 Years Follow-up in a Mediterranean Population
• CITA: Atherosclerosis 197(1):147-153, Mar 2008
• MICRO: El aumento del riesgo cardiovascular en pacientes con síndrome metabólico es independiente de los trastornos en el metabolismo de la glucosa. Los criterios del National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III predicen mejor el riesgo cardiovascular que los criterios considerados por la International Diabetes Federation.

Introducción

La presencia simultánea de diversos factores de riesgo cardiovascular (CV) define el síndrome metabólico (SM), también conocido como síndrome X, síndrome de resistencia a la insulina o síndrome polimetabólico. Según la definición del National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATPIII), el SM se caracteriza por la presencia de por lo menos tres de los siguientes cinco factores de riesgo: hiperglucemia, hipertensión, hipertrigliceridemia, baja concentración de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc) y obesidad abdominal (aumento de la circunferencia de la cintura).

Sin embargo, en los últimos años surgieron discusiones acerca de la definición del síndrome y sus mecanismos fisiopatológicos subyacentes. Por este motivo, diversas asociaciones (American Heart Association, International Diabetes Federation [IDF]) han propuesto nuevas opciones de definición que contemplan, entre otros elementos, las diferencias raciales. En los países europeos y en las regiones mediterráneas, sólo unos pocos estudios epidemiológicos evaluaron el riesgo CV en sujetos con SM. En un trabajo previo, los autores brindaron información sobre la mortalidad total y la mortalidad CV en una población rural de Sicilia que aún hoy consume la dieta mediterránea clásica caracterizada por el contenido elevado de ácidos grasos monoinsaturados (esencialmente como aceite de oliva) y por una concentración promedio de colesterol plasmático total más baja que la de la población de Italia en general. En dicha población, la diabetes y la obesidad representan los principales factores de riesgo CV, mientras que el recuento de glóbulos blancos y la actividad del factor VII surgieron como nuevos factores a tener en cuenta.

En esta investigación prospectiva de 15 años, los autores analizaron el valor predictivo del SM en la incidencia de enfermedades CV en la población mediterránea mencionada.

Métodos

Se reclutaron 1 351 individuos (622 hombres y 729 mujeres). Fueron excluidos los habitantes que, en el momento del reclutamiento, tenían entre 20 y 35 años, ya que la incidencia de eventos CV es muy baja en este grupo etario, señalan los expertos.

Los participantes de entre 35 y 75 años al inicio del estudio proporcionaron información sobre los antecedentes familiares, el consumo de drogas, el estilo de vida (tabaquismo, ingesta de alcohol y actividad física) y sobre los antecedentes personales. Según el nivel de actividad física se establecieron tres categorías: sujetos sedentarios, individuos con actividad moderada (entrenamiento ocasional) y personas con actividad física intensa. Los pacientes con enfermedad CV documentada fueron excluidos del análisis. La muestra final de análisis estuvo integrada por 685 participantes (307 hombres y 378 mujeres) que fueron sometidos a examen físico, mediciones antropométricas y a pruebas de laboratorio.

La presencia de SM se consideró en función de los criterios del NCEP-ATPIII: triglicéridos igual o por encima de los 150 mg/dl, HDLc inferior a los 40 mg/dl en los hombres y por debajo de los 50 mg/dl en las mujeres, presión arterial sistólica de 130 mm Hg o más, presión arterial diastólica de 85 mm Hg o más en dos determinaciones secuenciales, hiperglucemia en ayunas (glucemia de 110 mg/dl o mayor) o diabetes (glucemia en ayunas de más de 126 mg/dl) y circunferencia de cintura de más de 102 cm en los hombres y de más de 88 cm en las mujeres como indicador de obesidad abdominal. El SM también se consideró según las recomendaciones de la IDF, que contempla una circunferencia de cintura de 94 cm o más en los hombres y de 80 cm o más en las mujeres (según los límites de las poblaciones europeas), en combinación con otros dos componentes de entre los siguientes: hipertrigliceridemia, hipertensión sistólica, hipertensión diastólica, baja concentración de HDLc (se consideraron los mismos valores de corte que los propuestos por el NCEP-ATPIII) o hiperglucemia en ayunas (100 mg/dl o más).

En el transcurso de los 15 años de observación se registraron todos los eventos CV, así como los accidentes cerebrovasculares (ACV). El diagnóstico de infarto de miocardio se basó en la presencia de dolor precordial, cambios electrocardiográficos característicos o aumento en las enzimas cardíacas (creatinquinasa MB o troponina I). Se diagnosticó angina de pecho en pacientes con antecedente de enfermedad coronaria y dolor torácico característico y modificaciones electrocardiográficas o en presencia de estas últimas en la prueba de ejercicio. El accidente cerebrovascular se definió en presencia de una deficiencia neurológica de más de 24 horas de evolución, sin otra causa aparente. El origen de la muerte se determinó mediante la revisión de los certificados de defunción.

El criterio principal de valoración fue la incidencia de eventos CV (nuevos casos de angina de pecho, de infarto agudo de miocardio y de ACV fatal o no fatal). La mortalidad global y la mortalidad CV representaron los criterios de valoración secundarios.

Para comparar las tasas de prevalencia se utilizó la prueba de la χ². Se calculó el cociente de riesgo (HR [hazard ratio]) de eventos CV para todos los criterios de valoración con el ajuste por la edad y el sexo mediante el modelo de riesgo proporcional de Cox y se elaboraron las curvas de supervivencia de Kaplan Meier.

Resultados

Los pacientes con SM tuvieron niveles más altos de triglicéridos, menor concentración de HDLc, glucemia más elevada, mayor concentración de ácido úrico y de fibrinógeno y mayor actividad del factor VII. Estos mismos sujetos fueron más obesos a juzgar por los valores del índice de masa corporal (IMC) y la circunferencia de la cintura. El grupo de participantes con SM tuvo una prevalencia mayor de los componentes del síndrome: el 86% tenía hipertensión y el 88% tenía niveles bajos de HDLc. Por otra parte, los sujetos con SM refirieron un consumo más bajo de alcohol.

En el grupo seleccionado, la frecuencia de SM fue significativamente menor en hombres que en mujeres (38 de 307, 12.4% y 119 de 378, 31.5%, respectivamente; p < 0.00001).

Durante los 15 años de observación se registraron 72 eventos CV en 71 sujetos y 133 muertes (53 de éstas por causa vascular). Los pacientes con SM presentaron casi el doble de riesgo de un evento CV (HR de 1.9). Sin embargo, el análisis de los parámetros individuales del criterio de valoración principal reveló un incremento del riesgo de eventos coronarios pero no un aumento significativo del riesgo de ACV.

El SM predice mejor los eventos CV cuando se aplican los criterios del NCEP-ATPIII. En cambio, el riesgo de estos eventos disminuyó cuando se consideraron los criterios de la IDF (HR de 1.9 y HR de 1.35, respectivamente).

El aumento del riesgo CV en los pacientes con SM no fue atribuible a la presencia de hiperglucemia en ayunas o de diabetes. Los pacientes con SM (con glucemia en ayunas normal, con hiperglucemia o con diabetes) tuvieron una supervivencia libre de eventos CV más baja que los individuos sin SM, luego de considerar la edad y el sexo. Cuando los pacientes con diabetes fueron excluidos de los modelos, los resultados fueron semejantes.

Discusión

Los estudios epidemiológicos indicaron una prevalencia diferente de enfermedad CV en distintas áreas de Europa. Los eventos CV y la muerte de origen cardíaco disminuyen de norte a sur, mientras que el ACV muestra un gradiente inverso. El estudio epidemiológico Ventimiglia di Sicilia estuvo destinado a evaluar la prevalencia y la incidencia de enfermedad CV en un área rural en la cual los habitantes mantienen la dieta mediterránea clásica. En un trabajo previo, los autores encontraron que los factores de riesgo CV más importantes son la obesidad, la inflamación y la diabetes, todos ellos considerados en la definición del SM.

En la presente investigación, la prevalencia de SM entre los sujetos de 35 a 75 años fue de alrededor del 22% (12.4% en hombres y 31.5% en mujeres), hallazgos que coinciden con otros estudios epidemiológicos en la región mediterránea. En el norte de Italia y en una población de Francia se registró una prevalencia más baja de SM, mientras que en el estudio WOSCOP la prevalencia de SM entre hombres fue del 26% y en el estudio ATTICA fue del 19.8%

En la presente investigación, los pacientes con SM tuvieron un riesgo dos veces más alto de eventos CV respecto de los individuos sin SM (luego del ajuste según la edad y el sexo; HR de 1.9). Sin embargo, sólo se observó una asociación significativa entre los componentes del SM y los eventos relacionados con enfermedad coronaria. Aun así, el SM no predijo la mortalidad total ni la mortalidad CV. Añaden los autores que hubo mucha dificultad para establecer la causa de muerte, especialmente en los individuos de más edad y residentes en áreas rurales, en donde no es frecuente la internación antes del fallecimiento. En opinión de los expertos, este fenómeno también podría obedecer a que el SM sólo predice eventos más leves. Por ejemplo, si sólo se consideran las muertes de origen CV, el único factor predictivo es la hipertensión (HR de 1.7 luego del ajuste según edad y sexo). Cuando se aplicaron los criterios del SM propuestos por la IDF, el HR de eventos CV disminuyó (HR de 1.35).

Aunque la diabetes es muy común en sujetos con SM, el modelo de riesgo proporcional de Cox utilizado en esta investigación mostró que los pacientes con SM con glucemia normal, con hiperglucemia o con diabetes tuvieron el mismo riesgo CV. Los resultados en conjunto sugieren que en una población rural de la región mediterránea (con una frecuencia muy alta de obesidad y de SM), el riesgo de eventos CV se duplica en los individuos con SM respecto de aquellos sin este síndrome. El aumento del riesgo CV se produce en los pacientes con SM, independientemente de los trastornos en el metabolismo de la glucosa.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología