Causas y Consecuencias del Remodelamiento Vascular Secundario a la Hipertensión Arterial

• AUTOR: Feihl F, Liaudet L, Levy BI y Waeber B
• TITULO ORIGINAL: Hypertension and Microvascular Remodelling
• CITA: Cardiovascular Research 78(2):274-285, May 2008
• MICRO: El remodelamiento vascular es una de las causas del aumento de la resistencia vascular periférica en la hipertensión arterial, uno de los mecanismos por los cuales ésta se perpetúa y un factor pronóstico de eventos cardiovasculares que puede modificarse con el tratamiento antihipertensivo.

Antecedentes

La hipertensión arterial (HTA) puede producir dos tipos de cambios estructurales a nivel de la microcirculación: la disminución de la densidad de arteriolas y capilares, llamada rarefacción, y la alteración del diámetro y la resistencia de las pequeñas arterias y arteriolas, denominada remodelamiento. Esta última sería la causa del aumento de la resistencia vascular periférica (RVP) en los pacientes con HTA. Las arterias y arteriolas son vasos de resistencia, encargados de adaptar la presión entre las arterias de gran capacidad y los capilares. Como característica, estos vasos pueden contraerse en respuesta a un aumento brusco de la presión, capacidad que se incrementa cuanto menor es el diámetro del vaso.

La ley de Laplace permite comprender los cambios que se producen en la estructura de los vasos sanguíneos en diferentes situaciones, ya que explica que el estrés de la pared vascular es proporcional al radio y a la diferencia transparietal de las presiones del vaso e inversamente proporcional al espesor de la pared. La estructura vascular tiende a adaptarse continuamente a los cambios de presión que debe soportar, con el objetivo de mantener el estrés parietal relativamente constante.

Bjorn Folklow fue el primero en describir la relación entre las alteraciones de la estructura de la pared arterial y la hemodinamia de los pacientes hipertensos al demostrar que la HTA se asocia con el aumento anormal de la resistencia, aun cuando los vasos sanguíneos se encuentran dilatados al máximo. Una mínima reducción del diámetro arterial generaría un incremento importante de la RVP, independientemente del tono vascular. En concordancia con la hipótesis de Folklow, actualmente se postula que el tono vascular es un modulador a corto plazo de la HTA, mientras que los cambios estructurales de los vasos de resistencia son los que la perpetúan. Además, es sabido que existen otros factores que influyen en la RVP, como la fuerza de cizallamiento generada por el flujo de la sangre sobre el endotelio, y que, a su vez, está relacionada con las alteraciones de la estructura vascular.

Remodelamiento vascular

Antiguamente se consideraba que la hipertrofia de la pared arterial era el mecanismo principal por el que aumentaba la RVP, dado que se producía especialmente en el sector de la pared más cercano a la luz del vaso y, por lo tanto, contribuía a reducir su diámetro. Sin embargo, se demostró que el incremento del espesor de la pared no es la única alteración de la estructura parietal posible. El remodelamiento se definió como cualquier cambio en el diámetro de una arteria no contraída, no atribuible a la alteración de la presión transparietal o a la distensibilidad. El remodelamiento se puede producir hacia el interior de la luz vascular, con el aumento del espesor de la pared y el cociente entre el espesor y el diámetro arterial, o hacia fuera, cuando el espesor de la pared se reduce, al igual que el cociente entre el espesor de la pared y el diámetro vascular. A su vez, se podría clasificar en hipertrófico, eutrófico o hipotrófico, según la medida del corte transversal del vaso.

Evidencia morfológica del remodelamiento de los pequeños vasos en la HTA

Con el objetivo de demostrar los cambios que se producen a nivel del espesor de la pared y del diámetro del corte transversal de un vaso, se realizaron estudios tanto en animales como en seres humanos. En estos últimos se analizó la estructura de las arterias y arteriolas del tejido subcutáneo y de epiplón. Con base en estos datos, los autores afirman que los pacientes con hipertensión esencial, no diabéticos, presentan disminución del diámetro de las pequeñas arterias, aumento del espesor de la capa media en relación con el diámetro y área transversal constante, que sería el remodelamiento eutrófico. En cambio, los pacientes hipertensos diabéticos presentan hipertrofia de la capa media, sin modificaciones del diámetro luminal. Estos cambios también se observaron en pacientes diabéticos no hipertensos, y reflejarían las alteraciones de la estructura vascular inducidas por la diabetes.

Según los investigadores, aunque estos datos se obtuvieron del estudio de arteriolas del tejido subcutáneo, serían extrapolables al resto del lecho vascular.

Mecanismos de alteración de la estructura de los vasos de resistencia en la HTA

Son varios los factores que influyen sobre el remodelamiento de los vasos de resistencia, entre ellos, factores genéticos, la plasticidad de la pared arterial, factores tróficos locales, celulares y neurohumorales. Con respecto a los primeros, se ha dejado de lado la teoría de que la HTA esencial sería consecuencia del remodelamiento vascular genéticamente inducido.

En relación con los factores dependientes de la presión, la disminución del calibre de los vasos de resistencia se produciría luego de la aparición de la HTA esencial y probablemente antes que la hipertrofia ventricular o el daño a otros órganos blanco. La HTA induce tanto el aumento del espesor de la media de las arterias de mayor calibre como el remodelamiento eutrófico de las arterias de resistencia. Esto se debería a que el estrés parietal sería mayor en las arterias de mayor calibre, por la menor relación existente entre el espesor de la pared y el diámetro arterial, a diferencia de lo que sucede en las de menor calibre. La única forma de regular el espesor parietal en respuesta al aumento de la distensión que tienen las arterias de mayor calibre es la hipertrofia parietal, mientras que las más pequeñas lo pueden hacer con la regulación del tono arterial, que modificará tanto el espesor de la pared como la luz. Si el incremento de la presión transparietal se perpetúa, se producirá el remodelamiento de la pared arterial, lo que generará la reducción de la luz vascular.

Los factores no dependientes de la presión que influyen sobre el remodelamiento vascular son el tono simpático, la angiotensina II, las especies reactivas del oxígeno, el óxido nítrico, el eje formado por la matriz extracelular, las integrinas y el citoesqueleto y las células de la adventicia. La activación del sistema simpático es característica de la HTA esencial y se relaciona tanto con la aparición de hipertrofia ventricular como con el remodelamiento arterial. Según estudios realizados in vitro, esto se produciría por el aumento de la producción de matriz extracelular. Por su parte, la angiotensina II estimula el crecimiento, la diferenciación, la migración y la apoptosis de las células del tejido cardiovascular y modula la composición y el metabolismo de la matriz extracelular, relacionados con el remodelamiento vascular. Asimismo, en la HTA se produce gran cantidad de especies reactivas de oxígeno, que influyen sobre diferentes funciones celulares, como el crecimiento. Por otra parte, la baja disponibilidad de óxido nítrico, secundaria a la disfunción endotelial y al exceso de radicales libres de oxígeno, estaría involucrada en la generación de HTA. La inhibición del óxido nítrico estimularía el crecimiento vascular. Por otro lado, las integrinas son receptores transmembrana que se unen a proteínas de la matriz extracelular y regulan diferentes funciones celulares como el ciclo celular, la expresión de determinados genes, la motilidad y la permeabilidad de la membrana celular. Cualquier cambio a nivel del número, la forma o la posición de la célula genera una reestructuración del eje matriz extracelular-integrina-citoesqueleto que estimularía el remodelamiento arterial. Por último, las células de la adventicia también participarían del remodelamiento vascular mediante la proliferación de los fibroblastos y su diferenciación a miofibroblastos.

Efecto de los fármacos antihipertensivos sobre la estructura de las arterias de resistencia

En diferentes estudios se ha demostrado que todos los fármacos antihipertensivos, excepto los beta bloqueantes, revertirían al menos parcialmente, los cambios estructurales inducidos por la HTA, independientemente de la normalización de los valores de la presión arterial.

Consecuencia pronóstica del remodelamiento vascular secundario a la HTA

Los autores afirman que la relación entre el espesor de la media y el diámetro arterial, y la presión de pulso elevada son factores pronósticos independientes de eventos cardiovasculares menores y mayores, tanto en pacientes hipertensos diabéticos como en aquellos no diabéticos.

Conclusión

Actualmente, debido a la falta de disponibilidad de medios para evaluar la estructura de la pared arterial en la clínica, este procedimiento no se puede incorporar a la evaluación general de los pacientes hipertensos. No obstante, no se debe restar importancia al papel del remodelamiento de los vasos de resistencia sobre el daño de órgano blanco como factor pronóstico de la HTA.

Con base en la información disponible, los autores no pueden establecer si el remodelamiento vascular dificulta el control farmacológico de esta enfermedad, pero afirman que debe tomarse en cuenta, al igual que las otras variables que perpetúan la HTA, al elegir el tratamiento antihipertensivo.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología