Atorvastatina en la Prevención Primaria y Secundaria de la Eventos Cardiovasculares

• AUTOR: Plosker GL y Lyseng-Williamson KA
• TITULO ORIGINAL: Atorvastatin. A Pharmacoeconomic Review of its Use in the Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Events
• CITA: Pharmacoeconomics 25(12):1031-1053, 2007
• MICRO: Evaluación de la rentabilidad del uso de atorvastatina en la prevención primaria y secundaria de eventos cardiovasculares. Este tratamiento muestra un costo incremental relativamente bajo, dado que se compensa con la reducción del costo de los eventos cardiovasculares evitados.

Introducción

Los mecanismos de acción de la atorvastatina como agente hipolipemiante y su impacto clínico en la reducción del riesgo cardiovascular han sido extensamente estudiados en numerosos trabajos. Esta droga forma parte de la familia de las estatinas y su acción hipolipemiante se traduce en la reducción de los niveles plasmáticos de colesterol, con su consecuente disminución de la morbimortalidad de origen cardiovascular. Las estatinas difieren entre sí por su estructura, propiedades farmacológicas y costos. La atorvastatina es un potente inhibidor de la HMG-CoA reductasa, de origen sintético, que reduce tanto los niveles de colesterol total como del asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc).

El presente trabajo es una revisión de los aspectos epidemiológicos y los costos de la enfermedad cardiovascular y, en particular, de las consideraciones farmacoeconómicas del uso de atorvastatina en la prevención primaria y secundaria del riesgo cardiovascular.

Métodos

Se revisó la literatura científica sobre atorvastatina, publicada desde 1980 en adelante, en cualquier idioma. Las bases de datos consultadas fueron Medline y EMBASE, complementados por AdisBase. La selección se efectuó utilizando las siguientes palabras: atorvastatina, cardiopatía isquémica, infarto de miocardio, farmacoeconomía, políticas de salud, calidad de vida y costos, entre otros. El objetivo del trabajo fue realizar una evaluación económica del uso de atorvastatina en la prevención primaria y secundaria de los eventos cardiovasculares.

Resultados

La creciente incidencia de enfermedad cardiovascular constituye la principal causa de mortalidad en los EE.UU. y determina una elevada tasa de mortalidad, que supera a la mortalidad por cáncer, accidentes y VIH/sida. En 2006, el costo total de la enfermedad cardiovascular ascendió a 403.1 mil millones de dólares en EE.UU. Entre los costos directos se cuentan las visitas al consultorio médico, los controles ambulatorios, las consultas a la guardia, los costos de internación y el costo de los medicamentos, en tanto que entre los costos indirectos se incluyen la pérdida de productividad y el gasto en cuidados informales.

En el Reino Unido, el costo estimado de la enfermedad cardiovascular ascendió a 29.1 mil millones de libras en 2004 y, al igual que en otros países europeos, el 60% de estos costos fueron directos. Los autores agregan que la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular originan el mayor costo en salud.

Se revisaron varios trabajos que abordaban la eficacia terapéutica de la atorvastatina en la prevención primaria y secundaria del riesgo cardiovascular en pacientes con cardiopatía isquémica. También se evaluaron extensos trabajos aleatorizados y algunos metanálisis que compararon la acción hipolipemiante de este agente con la de otras estatinas. Como resultado, se observó que la atorvastatina produce mayor reducción del colesterol total y del LDLc que el resto de las estatinas, con excepción de la rosuvastatina.

Algunos trabajos de prevención primaria fueron interrumpidos antes de su conclusión por la eficacia detectada con atorvastatina durante el estudio, que mostró una reducción significativa del riesgo de eventos coronarios con respecto al placebo. Además, el uso de atorvastatina demostró la disminución de la incidencia de procedimientos de reperfusión.

Con respecto a la eficacia terapéutica de esta droga en la prevención secundaria, se notó un efecto beneficioso, tanto en pacientes con enfermedad coronaria estable como inestable.

Si bien el estudio IDEAL, que comparó la respuesta a atorvastatina o simvastatina en 8 888 pacientes seguidos por 4.8 años, no arrojó diferencias significativas en la tasa de mortalidad, el grupo tratado con atorvastatina mostró una reducción significativa de la incidencia de infarto agudo de miocardio no fatal, eventos coronarios y procedimientos de reperfusión.

Los ensayos que evaluaron el uso de atorvastatina en el síndrome coronario agudo también mostraron mayor eficacia de la atorvastatina en comparación con otras estatinas. El estudio MIRACL, realizado a doble ciego, evaluó de manera aleatoria el uso de atorvastatina frente a placebo en 3 086 pacientes internados por angina inestable e infarto y no mostró una reducción significativa de la mortalidad, el infarto de miocardio, el paro cardíaco o la isquemia recurrente sintomática.

Por su parte, el estudio PROVE-IT, diseñado para establecer que la pravastatina no es menos eficaz la atorvastatina, evaluó 4 162 pacientes internados por síndrome coronario agudo y concluyó que el tratamiento con atorvastatina brindó mayor protección frente a los eventos cardiovasculares y la mortalidad.

En las dosis recomendadas, entre 10 mg y 80 mg por día, la atorvastatina demostró ser bien tolerada, y sus efectos adversos más frecuentes fueron constipación, flatulencia, dispepsia y dolor abdominal. Un metanálisis de 44 ensayos clínicos con atorvastatina mostró un porcentaje de interrupción del tratamiento por efectos adversos en el orden del 3% para atorvastatina, 4% para otras estatinas y 1% para placebo. Estos resultados coinciden con la información proveniente del sistema de registro de efectos adversos de la Food and Drug Administration de los EE.UU., que sitúa a la atorvastatina en un perfil de tolerabilidad similar a las otras estatinas de uso común.

La evaluación farmacoeconómica de un importante número de trabajos orientados a la prevención secundaria incluyó un análisis de rentabilidad de la atorvastatina y otras estatinas, en cuanto a su costo para alcanzar el objetivo del LDLc, o el costo por porcentaje de reducción del LDLc. La mayor parte de estas evaluaciones resultó favorable para el uso de atorvastatina, con excepción del caso de la rosuvastatina, que mostró ser más rentable.

La evaluación económica del estudio prospectivo multicéntrico ASCOT-LLA mostró una tasa de rentabilidad incremental del uso de atorvastatina de 11 693 euros y 12 673 euros por evento evitado en el Reino Unido y Suecia, respectivamente. A su vez, más del 62% del costo de la atorvastatina en el Reino Unido y del 56% en Suecia fue compensado por los ahorros en otros costos de salud, principalmente gastos de internación.

Otra serie de trabajos provenientes de distintos países abordó la rentabilidad del uso de atorvastatina en la prevención secundaria de eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad coronaria estable. En general, el uso de este agente mostró mejores índices de rentabilidad incremental que la ausencia de tratamiento. Asimismo, en el síndrome coronario agudo la atorvastatina mostró mayor costo eficacia que la pravastatina, por ser a la vez la más económica y más eficaz.

Con respecto a las limitaciones del presente estudio, los autores mencionan que si bien la mayoría de los trabajos seleccionados cumplieron los criterios de inclusión de los indicadores farmacoeconómicos, algunos no cubrieron todos los puntos requeridos. Por otra parte, algunos trabajos presentaron importantes diferencias metodológicas entre sí, lo que dificultó su comparación.

Discusión

El uso de atorvastatina se encuentra en las recomendaciones terapéuticas para el control de los lípidos en la prevención primaria y secundaria de eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad cardiovascular.

El uso de 10 mg diarios de atorvastatina durante 3 a 4 años en pacientes diabéticos o hipertensos redujo la incidencia de eventos cardiovasculares. Del mismo modo, su utilización en dosis de 80 mg diarios, por 5 años, para la prevención secundaria en pacientes con angina estable mostró la disminución de la incidencia de eventos cardiovasculares.

En cuanto a la prevención primaria, se informó que el uso de 10 mg diarios de atorvastatina mostró una tasa de rentabilidad incremental de 11 693 euros por evento cardiovascular o procedimiento evitado en el Reino Unido, y de 12 673 euros en Suecia. De hecho, la estimación de rentabilidad en la prevención primaria fue favorable al uso de atorvastatina. Por otra parte, en el síndrome coronario agudo, la revisión de algunos análisis económicos realizados en los EE.UU. y Europa mostró que el costo de la adquisición de atorvastatina se compensa con la reducción del costo asociado de los eventos cardiovasculares evitados.

Conclusión

El análisis económico de los trabajos revisados demostró que el uso de atorvastatina es beneficioso tanto para prevención primaria como a los fines de realizar la prevención secundaria de los eventos cardiovasculares, a un costo incremental relativamente bajo. Según los investigadores, el costo de adquisición de la atorvastatina se compensa con la reducción del costo de los eventos cardiovasculares evitados. Además, la rentabilidad del uso de atorvastatina en algunos trabajos supera al de los otros tratamientos convencionales e, incluso, al empleo de otras estatinas como la simvastatina o la pravastatina. A pesar de no disponer de datos concluyentes, los autores estiman que el beneficio del tratamiento con atorvastatina se incrementaría en forma paralela a la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares graves.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología