Rentabilidad del Uso Preventivo de Antiagregantes Plaquetarios

• AUTOR: Heeg B, Damen J, van Hout B
• TITULO ORIGINAL: Oral Antiplatelet Therapy in Secondary Prevention of Cardiovascular Events
• CITA: Pharmacoeconomics 25(12):1063-1082, 2007
• MICRO: Evaluación de la rentabilidad del tratamiento con antiagregantes plaquetarios por vía oral en la prevención secundaria del riesgo de eventos cardiovasculares. Los resultados de esta revisión coincidieron con las pautas y recomendaciones vigentes en la actualidad.

Introducción

La reducción del riesgo cardiovascular (CV) abarca un amplio abanico terapéutico de drogas inhibidoras de la agregación plaquetaria. Entre las de uso más extendido, para la prevención secundaria de eventos, tanto CV como cerebrovasculares, se encuentran los antiagregantes plaquetarios para administración por vía oral, como el ácido acetilsalicílico (AAS), el dipiridamol y el clopidogrel, en tanto que se suman los inhibidores de la glicoproteína IIb y IIIa como el abciximab, el eptifibatide y el tirofibán, por vía intravenosa.

Las pautas emitidas por el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) recomiendan la administración preventiva de AAS, a largo plazo, en todo paciente con riesgo CV establecido, mientras que en aquellos con riesgo moderado a alto y en los casos de eventos coronarios agudos sin cambios electrocardiográficos del segmento ST se recomienda agregar clopidogrel al tratamiento con bajas dosis de AAS, por un año. El uso de clopidogrel solo se reserva para los pacientes con intolerancia al AAS y los que presentaron un evento vascular oclusivo o tienen vasculopatía periférica sintomática. Por su parte, la asociación de AAS y dipiridamol se utiliza en la prevención del accidente cerebrovascular (ACV) isquémico y puede administrarse por dos años, para luego continuar sólo con AAS. El presente trabajo se enfoca en el uso de antiagregantes por vía oral, por lo que se excluye del análisis a los inhibidores de la glicoproteína.

Numerosos trabajos han establecido la eficacia del tratamiento preventivo con AAS y otros antiagregantes plaquetarios. En el estudio CAPRIE, por ejemplo, el clopidogrel mostró mayor eficacia que AAS para reducir el riesgo de ACV isquémico, infarto de miocardio y muerte de causa CV. Sin embargo, el estudio CHARISMA no señaló ventaja significativa alguna al combinar clopidogrel y AAS, en comparación con el uso de AAS solo, para prevenir los mismos eventos.

El presente trabajo revisó los estudios clínicos publicados en los últimos años, con el objeto de analizar la rentabilidad de la administración por vía oral de antiagregantes plaquetarios para reducir el riesgo eventos CV.

Métodos

Tomando como referencia las recomendaciones del NICE para la indicación de antiagregación plaquetaria, se procedió a la revisión de la literatura publicada a partir de 2000 sobre las publicaciones científicas que disponían de información sobre costos y eficacia. La búsqueda inicial obtuvo 141 citas de PubMed y la Cochrane Library. Los criterios de exclusión fueron idioma distinto del inglés, tratamiento con múltiples drogas, procedimientos hemodinámicos, poblaciones especiales con diabetes o cáncer, ausencia de medicación antiagregante, etc. Finalmente, quedaron seleccionados 21 trabajos, con los que se completó el estudio.

Los resultados de costos fueron convertidos a libras esterlinas, al tipo de cambio de diciembre de 2006. En términos generales, las estimaciones de rentabilidad fueron favorables al uso de antiagregantes plaquetarios. En todos los casos, el uso de AAS fue más eficaz que el placebo al promover una reducción de la incidencia de eventos CV y la mejora de la calidad y expectativa de vida, con bajo costo. Con el uso de clopidogrel se observó un costo incremental, que varió entre £ 12 500 y £ 30 200 por año ajustado a calidad de vida. El estudio CAPRIE concluyó que el uso de AAS muestra mayor eficacia y menor costo que el uso de clopidogrel.

Para el análisis farmacoeconómico se utilizó el modelo Markov, que comparó la rentabilidad del uso de AAS, clopidogrel y dipiridamol en la prevención secundaria de eventos CV, tomando como referencia la perspectiva del sistema de salud británico. En primer lugar se analizó la eficacia del tratamiento con AAS en comparación con la ausencia de tratamiento. Luego, según el trabajo analizado, se evaluó la eficacia del clopidogrel y del dipiridamol, en monoterapia o en combinación con AAS. La duración del tratamiento que se tomó para el modelo fue la misma de cada uno de los trabajos revisados.

Se evaluaron los costos directos de salud asociados con aterosclerosis y las muertes derivadas de esta enfermedad. No se tomaron en cuenta los costos relacionados con otras patologías ni los costos indirectos, como gastos de movilidad y cálculos de pérdida de productividad. Los costos de los medicamentos se tomaron del British National Formulary.

Resultados

En primer lugar se estableció la mayor eficacia del uso de AAS en comparación con la ausencia de tratamiento. Algunos estudios mostraron que la administración de clopidogrel, solo o combinado con AAS, mostró mayor rentabilidad que el uso de AAS solo, cuando el objetivo fue la prevención secundaria. De hecho, en el estudio CARISMA, que incluye prevención primaria y secundaria, la asociación de AAS con clopidogrel no superó la rentabilidad del AAS solo. Por su parte, el tratamiento combinado de AAS con dipiridamol resultó ser más rentable que la monoterapia con clopidogrel en pacientes con ACV.

Para realizar los cálculos de rentabilidad se tomaron en cuenta el riesgo inicial, la reducción de riesgo relativo y el precio del medicamento. Toda vez que el riesgo inicial se presentó muy elevado, aun con un tratamiento con pequeñas reducciones del riesgo relativo o con un elevado costo del fármaco, podía resultar rentable. Por otra parte, en las poblaciones de bajo riesgo inicial, el uso de fármacos de muy bajo costo fue rentable, aun con bajos niveles de reducción del riesgo relativo.

Discusión

El análisis farmacoeconómico de los trabajos revisados señala que el uso de antiagregantes plaquetarios resulta una terapia rentable en la prevención de eventos CV. Como valor de referencia se tomó el umbral de rentabilidad de £ 30 000, indicado por el NICE. Más aun, la rentabilidad evaluada coincide con las pautas del NICE.

El uso de AAS, desde el punto de vista de la rentabilidad, es seguro, eficaz y de bajo costo, lo que justifica su utilización en la prevención secundaria de eventos CV. Cuando el objetivo es la prevención secundaria en pacientes de riesgo más elevado, la alternativa más rentable es el tratamiento con clopidogrel, solo o en combinación con AAS, durante uno o dos años. Para la prevención secundaria del ACV, el uso combinado de AAS y dipiridamol parece más rentable que el AAS solo.

Entre las limitaciones del presente trabajo los autores mencionan la dificultad de efectuar una comparación estricta, dado que se trata de trabajos con diferentes diseños, diversos objetivos terapéuticos e, incluso, amplias diferencias demográficas entre países. Por estos motivos no la consideran una revisión completa y sistemática de toda la información publicada al respecto. De todas formas, el uso de un modelo uniforme de análisis para todos los trabajos permite cierta validación de las comparaciones. Los investigadores mencionan, además, que al revisar trabajos de corto y largo plazo eventualmente se comparan diferentes modalidades terapéuticas.

El modelo utilizado evaluó la eficacia del tratamiento en términos generales, sin considerar si ésta se obtuvo con las dosis de carga o en el largo plazo. En general, los trabajos más recientes coincidieron con los más antiguos desde el punto de vista farmacoeconómico.

El presente trabajo no evaluó el riesgo de hemorragia asociado con el tratamiento con antiagregantes plaquetarios, que persiste aunque se logre la reducción del riesgo de eventos CV.

De acuerdo con el análisis de rentabilidad efectuado, los autores concluyen señalando que el AAS puede ser de utilidad tanto en la prevención primaria como secundaria a largo plazo, en pacientes con riesgo elevado. El uso de dipiridamol puede indicarse para la prevención secundaria del ACV, hasta un máximo de cinco años de tratamiento, mientras que el clopidogrel quedaría reservado para los casos de cardiopatía isquémica sintomática, por un lapso no mayor de dos años. Por último, mencionan que, dado el punto de vista estrictamente farmacoeconómico, los resultados obtenidos no exceden el ámbito clínico, que integra otros factores no considerados en este estudio.

Conclusiones

Las conclusiones obtenidas en el presente trabajo coinciden con las recomendaciones de antiagregación plaquetaria de las pautas del NICE. Desde el punto de vista estrictamente farmacoeconómico, el AAS puede indicarse en la prevención primaria y secundaria, a largo plazo, en pacientes con alto riesgo de eventos CV. El uso de dipiridamol estaría reservado a la prevención secundaria del ACV y el clopidogrel, a la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica sintomática.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología