Reevaluación de los Riesgos de las Endoprótesis Liberadoras de Fármacos

• AUTOR: Hassan W
• TITULO ORIGINAL: Drug-Eluting Stents: Insights into Safety and Indications
• CITA: Annals of Saudi Medicine 28(2):114-119, Mar 2008
• MICRO: La trombosis endoprotésica tardía se produce tanto en los casos de endoprótesis liberadoras de fármacos como en los de las metálicas, sin que haya una diferencia significativa de esta complicación entre ellas.

Introducción

Las endoprótesis (stents) liberadoras de fármacos han despertado gran interés en el campo de la medicina cardiovascular desde su introducción hace aproximadamente 5 años. Los estudios recientes surgieren que se asocian con mayor riesgo de trombosis, por lo que se ha cuestionado su seguridad a largo plazo. Existen stents con características distintas, como los que liberan sirolimus y administran el fármaco completamente dentro de los primeros 60 a 90 días, o los que liberan paclitaxel, que sólo administran el 10% de la droga dentro de los primeros 30 a 60 días. En consecuencia, ha surgido la necesidad de analizar tanto los beneficios como los riesgos de estos dispositivos para utilizarlos adecuadamente y reducir el riesgo de complicaciones.

El objetivo del autor fue comparar el tratamiento de la enfermedad coronaria con stents liberadores de fármacos (SLF) con otras opciones de revascularización.

Riesgo de trombosis

Los estudios clínicos recientes han generado preocupación debido a la incidencia de trombosis endoprotésica y de muerte de causa no cardíaca producidas por los SLF. En el estudio BASKET-Late se evaluó la incidencia de trombosis endoprotésica tardía, infarto agudo de miocardio (IAM) y la mortalidad en pacientes con SLF o con stents no liberadores de fármacos (SNLF) a los 6 meses de interrumpir el tratamiento con clopidogrel. Se observó una mayor incidencia de trombosis endoprotésica tardía en el caso de los SLF en comparación con los SNLF (2.6% frente a 1.3%, a los 18 meses), mientras que la incidencia tanto de IAM como de muerte fue similar. Sin embargo, todos los pacientes con eventos cardíacos adversos graves (muerte, IAM, trombosis endoprotésica o revascularización coronaria) dentro de los primeros 6 meses fueron excluidos. Como la mayoría de los eventos cardíacos en pacientes con endoprótesis metálicas se producen durante este período, el diseño del estudio sesgó los resultados.

Además, a partir de un metanálisis que se presentó en el Congreso Mundial de Cardiología de 2006, se concluyó que la incidencia de muerte y de IAM a los 2 años fue más alta en sujetos con SLF que en aquellos con SNLF. Sin embargo, surgieron varios interrogantes respecto de este análisis. En primer término, en uno de los estudios analizados no quedó claro si sus autores evaluaron la mortalidad total o la de causa cardiovascular. Tampoco se definieron claramente las fuentes de datos ni el tamaño de las muestras valoradas en el análisis en distintos momentos. Además, aparentemente, se utilizó información resumida de la literatura en vez de la de los pacientes individuales. Dos estudios independientes posteriores que analizaron los datos particulares de más de 1 600 pacientes de las 4 pruebas clínicas evaluadas en el metanálisis, no confirmaron un riesgo aumentado con los SLF. Se corroboraron resultados similares con el análisis de los datos de 5 007 pacientes en las 14 pruebas clínicas que compararon los SLF con los SNLF. En este análisis, el índice promedio de trombosis endoprotésica a los 2 años fue de 1.47% y 1.62%, respectivamente.

Etiología de la trombosis endoprotésica

Tanto la trombosis endoprotésica temprana (< 30 días) como la tardía (30 días a un año) tienen un origen multifactorial. Los factores de riesgo para esta complicación incluyen la complejidad de la lesión; la longitud de la endoprótesis, su solapamiento con otras o su falta de expansión; la morbilidad asociada (diabetes, insuficiencia renal) y la interrupción temprana de la terapia antiagregante. Además, la utilización de los SLF en lesiones complejas para las cuales no están indicadas también puede explicar el aumento del riesgo de trombosis endoprotésica.

La falta de cumplimiento de las normas terapéuticas, tanto por parte del paciente como por parte del médico, desempeña un papel fundamental en la trombosis endoprotésica. Un trabajo mostró que de los sujetos que presentaron trombosis endoprotésica tardía, sólo el 26% recibió dos fármacos con actividad antiagregante, el 51% recibió uno solo, y el 23% restante no recibió ninguno.

Actualmente se recomienda que los pacientes con SLF reciban clopidogrel por lo menos hasta los 6 meses posteriores al implante, en comparación con 2 a 4 semanas en aquellos con SNLF. Esto se debe, en parte, a que los SLF retrasan la endotelización, por lo que requieren un tratamiento antiagregante más prolongado para disminuir el riesgo de trombosis.

Conceptos erróneos de la revascularización

Trombosis endoprotésica temprana

De acuerdo con el autor, la idea de que los SLF generan mayor riesgo de trombosis endoprotésica temprana se basa en suposiciones falsas, como creer que esta complicación es la más significativa. Lo fundamental es la incidencia de trombosis endoprotésica total del implante, es decir la relacionada con su vida útil. Además, resulta aun más importante la incidencia total de eventos adversos cardíacos asociados con la lesión coronaria, desde el momento de la implantación hasta la muerte. Por otro lado, la premisa de que los SNLF no están relacionados con un riesgo significativo de trombosis endoprotésica temprana también es falsa. Hay estudios que demuestran que la incidencia de esta complicación es aproximadamente del 2%.

Trombosis endoprotésica tardía

La suposición de que después de los 30 días los SNLF no se asocian con trombosis también es incorrecta, según el autor. En dos trabajos publicados se informó una incidencia de trombosis endoprotésica tardía del 0.75% y del 0.64%. Si a esto se suma la trombosis temprana, la incidencia total a menos de un año es de por lo menos el 2%. También, en el análisis de 12 pruebas clínicas aleatorizadas que compararon SLF y SNLF se constató una incidencia de trombosis endoprotésica entre 30 días y un año de 0.29% y de 0.62%, respectivamente. Otros estudios mostraron, a un año, una incidencia similar de esta complicación: 0.8% para los SNLF, 0.8% para los SLF que liberan sirolimus y 0.5% para los que liberan paclitaxel. Por lo tanto, el riesgo de trombosis endoprotésica tardía con dichos stents aparentemente no es inferior al de los SLF.

La restenosis no es completamente benigna

El autor argumenta que el concepto de que la restenosis es benigna en comparación con la trombosis tardía y que debido a esto se justifica el uso de las endoprótesis metálicas sobre las liberadoras de fármacos es equivocado. En primer lugar, porque la restenosis no es un proceso benigno; en un estudio se comprobó que hasta el 36% de los casos de restenosis con este tipo de endoprótesis presentaron síndromes coronarios agudos que requirieron hospitalización urgente. En segundo lugar, los SLF se relacionan con una reducción importante (70% a 80%) de eventos adversos cardíacos respecto de las endoprótesis metálicas, principalmente debido a la menor necesidad de revascularización.

La revascularización quirúrgica no es completamente benigna y los injertos sí se cierran

El concepto de que la permeabilidad de los injertos es superior a las endoprótesis tampoco es cierto, continúa el experto. Dos estudios recientes que evaluaron la permeabilidad del injerto de arteria radial, mamaria interna y vena safena a los 12 meses, por medio de técnicas angiográficas, revelaron tasas de oclusión del 14.2%, del 6% al 7% y del 15% al 41%, respectivamente. Además, otras investigaciones describen tasas de accidente cerebrovascular grave, de entre el 2% y el 3%, y trastornos cognitivos permanentes, del 10% al 20%, posteriores a la cirugía de revascularización.

Selección de pacientes

La elección de una modalidad terapéutica requiere la selección adecuada de pacientes. Esta última debe incluir un análisis: (1) del riesgo de restenosis contra el de trombosis; (2) de la relación riesgo-beneficio individual de cada paciente y (3) de la capacidad individual de cumplir con la terapia antiagregante plaquetaria con dos fármacos en forma prolongada. Los pacientes con factores de riesgo para restenosis (diabetes, insuficiencia renal crónica, lesiones complejas, entre otras) pueden tener una relación riesgo-beneficio que favorezca la utilización de los SLF sobre otras modalidades terapéuticas. Por el contrario, se debe evitar el uso de estas endoprótesis en todo enfermo que no es capaz de cumplir con la terapia antiagregante con dos fármacos en forma prolongada.

Conclusiones

El autor afirma que los riesgos de trombosis endoprotésica asociada con los SLF pueden haber sido exagerados. La trombosis endoprotésica tardía tiene lugar tanto en el caso de esos stents como en el de los metálicos, sin que haya una diferencia significativa de esta complicación entre ellos. La elección de una modalidad terapéutica sobre otra requiere una evaluación de cada paciente en particular. En muchos casos, los SLF se asocian con menos complicaciones que las otras opciones de revascularización. Sin embargo, en situaciones en las que el individuo no es capaz de cumplir con la terapia antiagregante con dos fármacos en forma prolongada, se recomiendan las endoprótesis metálicas. Aunque los SLF no son perfectos, han brindado un enorme beneficio para la gran mayoría de los pacientes.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología