Resultados de la Colocación de un Stent en Casos de Disección Coronaria Iatrogénica

• AUTOR: Cheng C, Wu C, Fang C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Percutaneous Coronary Intervention for Iatrogenic Left Main Coronary Artery Dissection
• CITA: International Journal of Cardiology 126(2):177-182, May 2008
• MICRO: Se evaluó la estrategia de utilizar el stent para el tratamiento de urgencia de la disección iatrogénica, procedimiento que pudo realizarse exitosamente en la mayor parte de los casos, con una evolución aceptable a largo plazo.

Introducción

La disección iatrogénica del tronco común de la arteria coronaria izquierda (TC) es una entidad grave y poco frecuente, en el orden del 1‰, con elevada mortalidad. El mecanismo principal por el que se produce este tipo de disección es por la manipulación del catéter guía o de los dispositivos intracoronarios. Una vez producida la disección iatrogénica del TC y, de no realizarse una intervención inmediata, la estenosis progresa y puede dar lugar a angina refractaria. Estos casos se tratan usualmente con cirugía de revascularización coronaria (bypass) de urgencia. Sin embargo, la mortalidad a 30 días es elevada, con una incidencia del 26%, aun luego de una intervención eficaz. En el lapso de espera para la implementación de la intervención quirúrgica de urgencia, el estado hemodinámico del paciente se deteriora progresivamente. Con el objeto de evitar un mayor deterioro, puede considerarse la colocación de un stent en forma inmediata. Las primeras experiencias con esta metodología datan de 1993 con resultados relativamente alentadores, aunque la casuística es pequeña y se desconoce su evolución a largo plazo.

El presente trabajo presenta la experiencia de un centro médico en donde se utiliza la estrategia de priorizar la colocación del stent para el tratamiento de urgencia de la disección iatrogénica del TC.

Métodos

Se tomaron como base todos los pacientes sometidos a angiografía coronaria entre mayo de 2001 y abril de 2006 en el Chang Gung Memorial Hospital-Kaohsiung Medical Center de Taiwán. Se incluyeron en el estudio aquellos que presentaron disección iatrogénica del TC tipos C a F, de la clasificación del National Heart, Lung and Blood Institute. La estrategia fue intentar en todos los casos primero la colocación de un stent y sólo proceder a la implementación de una cirugía de bypass en caso de no poder completarse eficazmente el procedimiento inicial.

Se tomó información de las historias clínicas para seguir la evolución del procedimiento, el fallecimiento, la incidencia de accidente cerebrovascular, la necesidad de reintervención percutánea y la aparición de infarto de miocardio luego del procedimiento. Los casos de muerte que sobrevinieron se clasificaron, según su causa, en muertes por causas cardíacas y no cardíacas. Si el motivo de la defunción era desconocido, se lo consideró de causa cardíaca.

Resultados

Durante el período de estudio se produjeron 13 casos de disección de TC de origen iatrogénico. Tomando en cuenta que el total de angiografías realizadas fue de 18 400, la incidencia de esta complicación fue de 0.071%. La edad promedio de los pacientes que presentaron disección fue de 66.7 años. Once de los 13 sujetos eran hombres (84.6%). En 5 individuos se registró el antecedente de una angioplastia anterior de otras arterias coronarias, distintas del TC. Las indicaciones para la realización de la angiografía fueron infarto de miocardio sin elevación del segmento ST en 2 sujetos, infarto de miocardio reciente de menos de 2 semanas de evolución en 3 pacientes y angina estable o inestable en 4 participantes.

Mediante la evaluación de las imágenes de las angiografías se determinó que 12 sujetos tenían lesiones significativas con estenosis mayor del 50%. En más de la mitad de los casos se detectaron lesiones múltiples. Un paciente presentó una disección de forma helicoidal, inmediatamente después del origen del TC, por lo que no pudo establecerse la gravedad del daño.

En 11 de los 13 casos la angioplastia se realizó por vía radial. En 2 pacientes la disección se detectó durante la introducción inicial del catéter para diagnóstico, en otro se identificó durante la introducción del catéter guía y las 10 disecciones restantes se manifestaron a lo largo del procedimiento o después de éste. El 61.5% de las disecciones fueron inducidas por el catéter. En el 77.9% de los casos de disección el procedimiento fue realizado por operadores con una experiencia no inferior a 5 años.

Cuatro pacientes requirieron balón de contrapulsación aórtica de urgencia, por colapso circulatorio; 3 de ellos fueron reanimados con técnicas de resucitación cardiopulmonar en la sala de hemodinamia. Uno de los sujetos requirió de oxigenación por membrana extracorpórea, para poder llegar hasta la sala de cirugía. En 8 casos se presentaron síntomas de angina o de insuficiencia cardíaca, uno de los cuales continuó con este trastorno de manera persistente por 3 días luego de la angioplastia, lo que dificultó su salida de la ventilación mecánica. La tasa de mortalidad de la cirugía de bypass calculada a partir de esta casuística del centro médico fue del 12%.

En 11 pacientes la aplicación del stent se completó en forma exitosa. La angioplastia no pudo llevarse a cabo en dos individuos, el primero debido a una disección retrógrada extensa y el segundo por una lesión del ostium de la coronaria izquierda circunfleja (Cx). Ambos fueron derivados en forma inmediata a cirugía de bypass.

Se registraron 2 fallecimientos en total, lo que confiere a la serie una tasa de mortalidad global del 15.4%. El paciente de la disección retrógrada falleció a las 24 horas de la cirugía por fibrilación ventricular refractaria y el de la lesión de ostium de la Cx falleció por insuficiencia cardíaca, causada por un infarto agudo de miocardio extenso, secundario a la disección. La incidencia de infarto luego del procedimiento fue del 27.3%.

Los 11 pacientes que sobrevivieron fueron seguidos por un período promedio de 30 meses luego de la colocación del stent. Este grupo no presentó otras defunciones ni recurrencias de infarto de miocardio. A lo largo del seguimiento, 10 pacientes completaron una angiografía de control, con un promedio de 5.2 meses luego de la colocación del stent. Ninguno presentó restenosis significativa. En 3 casos se detectó lesión del ostium de la arteria coronaria descendente anterior y, en un caso, estenosis del ostium de la coronaria Cx.

Discusión

De los resultados del presente estudio, los autores infieren que la colocación de stent en los casos de disección iatrogénica del TC es un procedimiento que puede realizarse exitosamente en la mayor parte de ellos, con una evolución aceptable a largo plazo. En este trabajo no se lograron detectar factores de riesgo predisponentes de la disección potencialmente letal. Sin embargo, algunas investigaciones sugieren mayor incidencia de disección del TC en la enfermedad aterosclerótica y en los procedimientos que requieren una manipulación importante de catéteres.

Del análisis de la población en estudio, se desprende en primer lugar que no guarda una adecuada proporción de sexos, ya que está constituida por un 86.4% de varones. Otro factor a tomar en cuenta es que no en todos los casos se trataba del primer procedimiento, sino que el 38.5% de los pacientes tenía antecedentes de angioplastia previa.

Los autores hacen mención a su experiencia práctica en el laboratorio de cateterismo, donde utilizan la vía radial, derecha o izquierda indistintamente, de modo rutinario, con catéteres minirradiales 6 French Kimny para la coronaria izquierda. La elección del tipo de dispositivo se fundamenta en que los antecedentes de disecciones con los mencionados catéteres fueron de la coronaria derecha.

Otro factor a tomar en cuenta es que el 50% de los pacientes no presentaba angina ni signos de inestabilidad hemodinámica en la etapa inicial. Esta proporción de individuos asintomáticos es elevada en comparación con otros estudios. Una explicación posible es que algunos casos de disección se produjeron en el transcurso de la angioplastia o después de su finalización. Es factible que la detección temprana de la lesión y la implementación rápida de la colocación del stent hayan contribuido a limitar la aparición de angina y el deterioro hemodinámico. Otra explicación posible es que el 46.2% de las disecciones iatrogénicas fueron del tipo C, que no derivaron en colapso circulatorio, con excepción de un caso que presentaba una oclusión total de la arteria coronaria descendente anterior (DA) antes del daño.

La mayor parte de las disecciones fueron inducidas por catéter, seguidas de dilatación con balón o stent en el TC distal o en la DA proximal, en procedimientos llevados a cabo por operadores experimentados.

Los casos de colapso hemodinámico causado por disección de la DA, con disminución del flujo a grados 0 a 1 de la clasificación Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI), fueron tratados con balón de contrapulsación aórtico, excepto en un paciente con disección extensa con flujo retrógrado, en quien estaba contraindicado. Los autores comentan que, independientemente del éxito del procedimiento de colocación del stent, en todos los casos de disección iatrogénica debe notificarse al equipo quirúrgico para su preaparición en caso de requerirse el bypass de urgencia.

El porcentaje de éxito del procedimiento de colocación de stent en los casos estudiados fue del 84.6%, con una mortalidad intrahospitalaria del 9.1%. La mortalidad de la cirugía de bypass de urgencia, en caso de fracaso del stent, fue del 50%. No se produjeron muertes adicionales durante el período de seguimiento. Tres pacientes tuvieron restenosis, 2 del ostium de la DA y 1 del ostium de la Cx.

La limitación principal de este análisis retrospectivo es la escasa cantidad de casos, al tomar como base la experiencia de un solo centro médico. Por otra parte, la evolución de la estrategia aplicada, centrada en priorizar la colocación de stent en lugar de la cirugía de bypass, no fue validada por medio de la evaluación de los resultados de dicha cirugía como procedimiento de primera elección. De todos modos, la naturaleza poco frecuente y potencialmente letal del evento en estudio dificulta la realización de una investigación clínica con poblaciones más numerosas.

Conclusiones

Se evaluó la estrategia de priorizar la colocación de stent para el tratamiento de urgencia de la disección iatrogénica del TC, evento poco frecuente y potencialmente letal. De los resultados obtenidos, los autores infieren que la colocación de la prótesis endovascular en los casos mencionados es un procedimiento que puede realizarse exitosamente en la mayor parte de los pacientes, con una evolución aceptable a largo plazo. Si en algunos de los casos no se logró completar de manera satisfactoria la colocación del stent y se debió proceder a la realización de bypass de urgencia, los expertos proponen considerar esta última estrategia como primera elección.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología