El Sildenafil Mejora la Respuesta al Ejercicio en la Insuficiencia Cardíaca

• AUTOR: Bussotti M, Montorsi P, Agostoni P y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Sildenafil Improves the Alveolar-Capillary Function in Heart Failure Patients
• CITA: International Journal of Cardiology 126(1):68-72, May 2008
• MICRO: El sildenafil, en pacientes con insuficiencia cardíaca, mejora el rendimiento frente al ejercicio. Entre los posibles mecanismos de acción del fármaco se encuentran el aumento de la difusión pulmonar, la mayor perfusión tisular y el efecto protector del edema alveolar inducido por el ejercicio.

Introducción

Numerosos trabajos han podido establecer las propiedades beneficiosas del sildenafil en pacientes que presentan insuficiencia cardíaca (IC), en quienes ha demostrado ser una alternativa segura, a la vez que mejora su calidad de vida. El potente efecto vasodilatador de este fármaco, tanto de los lechos pulmonares como sistémicos, lo coloca entre las alternativas terapéuticas de primera línea en el tratamiento de la hipertensión pulmonar, más allá de su uso extendido en el tratamiento de los cuadros de disfunción eréctil.

Por otra parte, distintos trabajos en pacientes con IC han comunicado buenos resultados durante la realización de ejercicios físicos. El uso de sildenafil en la IC mejora significativamente la capacidad de respuesta al ejercicio, promueve el mejoramiento de la difusión pulmonar y ejerce un efecto protector contra el edema alveolar inducido por ejercicio; además, se utiliza con eficacia en el tratamiento del edema pulmonar producido por la altitud.

Los autores realizaron el presente trabajo con el objeto de evaluar si el sildenafil mejora la difusión alveolocapilar y si previene el edema pulmonar promovido por el ejercicio, en pacientes con IC crónica.

Métodos

Se seleccionaron 22 pacientes con IC crónica, todos de sexo masculino y con más de 2 años de evolución de su enfermedad, con clases funcionales II y III. En 10 individuos el origen de la IC se estableció como secundario a cardiomiopatía isquémica, mientras que en los restantes, el origen no logró ser esclarecido por lo que se consideró de causa idiopática.

Como requerimiento básico se estableció que la IC debía ser de carácter estable (por lo menos durante 3 meses). Se excluyeron los casos con fracción de eyección inferior del 50%, hipertensión pulmonar primaria, angina inestable, infarto de miocardio reciente, así como también los pacientes con marcapasos y los que presentaban antecedentes de episodios de hipotensión sistémica grave.

Los participantes podían continuar recibiendo su tratamiento tal como había sido prescripto. En la población seleccionada se registró el uso de digitálicos, diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, bloqueantes AT1, beta bloqueantes y amiodarona.

Con el objeto de estudiar la actividad respiratoria, se registraron los siguientes parámetros de la función pulmonar: volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF₁), capacidad vital forzada (CVF) y ventilación voluntaria máxima (VVM). Se midieron además los niveles de difusión pulmonar de monóxido de carbono (DPMO) en reposo y durante el ejercicio. Se registraron paralelamente los valores de óxido nítrico (NO) exhalado, la difusión molecular de monóxido de carbono a través de la membrana alveolocapilar (DM) y el volumen capilar pulmonar (VC).

Al inicio del estudio los pacientes realizaban una prueba de esfuerzo en cicloergómetro, con un protocolo para alcanzar el ejercicio máximo en aproximadamente 10 minutos, con medición simultánea de las presiones parciales de gases inspiratorios y espiratorios. Tanto las pruebas de esfuerzo como las mediciones de DPMO y de NO y los registros de la función pulmonar fueron realizadas en todos los pacientes, por 3 días consecutivos.

Resultados

Todos los participantes fueron evaluados con las tres posibilidades terapéuticas, a saber: placebo, 25 mg de sildenafil y 100 mg de sildenafil. En 4 pacientes las pruebas con 100 mg de sildenafil no pudieron completarse por presentarse mareos que obligaron a interrumpir la medicación.

Se observó que los niveles de VEF₁, CVF y VVM, bajos durante el uso de placebo, aumentaron con la administración de sildenafil en las dos dosis utilizadas. El sildenafil también mejoró los valores de DPMO en reposo y durante el esfuerzo, con incremento de los valores de DM y de la relación DM/VC, un marcador de edema alveolar inducido por el ejercicio. Durante la administración placebo y de sildenafil en dosis de 25 mg, se observó la aparición de cierto grado de edema inducido por el ejercicio. Sin embargo, la administración de 100 mg de sildenafil impidió completamente la aparición de edema en todos los pacientes tratados.

Los niveles de NO exhalado, tanto en reposo como durante el esfuerzo, no mostraron cambios significativos con ninguna dosis de sildenafil. Durante la realización de las pruebas de esfuerzo se observó el aumento significativo de la capacidad de ejercicio con la administración de sildenafil, posiblemente relacionado con la mejora obtenida en los niveles de DPMO.

Discusión

Los autores consideran que el presente trabajo logró validar la hipótesis inicial de mejora de la función pulmonar con el uso de sildenafil. En efecto, todos los pacientes respondieron al tratamiento con una mejoría de la difusión alveolocapilar y con la reducción del edema pulmonar producido por el ejercicio. Estos cambios sugieren que el fármaco en estudio tendría un efecto protector de la membrana alveolocapilar, tanto en reposo como en el ejercicio submáximo, en la población de pacientes con IC, posiblemente relacionado con el incremento de las concentraciones de NO exhalado.

Los resultados de esta investigación coinciden con los obtenidos en comunicaciones previas sobre los beneficios del sildenafil en pacientes con IC, relacionados con su efecto vasodilatador sistémico y pulmonar y con su acción sobre el metabolismo del NO. Los expertos notaron además que los efectos de la droga mostraron ser dependientes de la dosis y promovieron tanto un aumento de la difusión pulmonar como una mejora de la perfusión tisular durante el ejercicio, que permite al músculo un uso más eficiente del oxígeno disponible.

Todos los pacientes estudiados presentaban alteración leve de la función pulmonar en reposo, con niveles bajos de DPMO. La administración de sildenafil mostró una mejoría de la mecánica pulmonar y un aumento del parámetro antes mencionado, tanto en reposo como durante el esfuerzo. Por otra parte, el aumento que produjo el sildenafil en el índice DM/VC, cuyos niveles bajos indican presencia de edema alveolar, sugiere un mecanismo de acción directo a nivel de la membrana alveolocapilar. La administración de sildenafil incrementó el índice DM/VC en reposo, en especial con la dosis de 100 mg que resultó eficaz para prevenir la aparición de edema promovido por el ejercicio. Los autores comentan que este mecanismo podría explicar tanto el efecto protector como el efecto curativo del sildenafil, en el manejo terapéutico del edema causado por la altitud.

En relación con los cambios observados en los niveles de NO, debe tomarse en cuenta que el NO exhalado se encuentra generalmente disminuido en pacientes con IC y que no suelen presentarse cambios significativos durante el ejercicio suave. En cambio, la administración de 100 mg de sildenafil, si bien no promovió cambios estadísticamente significativos en reposo, originó un 30% de incremento del NO exhalado durante el ejercicio. Estas observaciones son concordantes con comunicaciones previas que sugieren que el incremento del contenido de NO intracelular, promovido por el sildenafil, se origina por una estimulación de la síntesis y la trascripción del NO. Como es sabido, el ejercicio determina un aumento de la ventilación alveolar y, aunque las mediciones de NO se realizan con un flujo espiratorio fijo, sus concentraciones en el aire alveolar se ven incrementadas por el uso de sildenafil. Los investigadores sugieren que el mecanismo involucrado sería el incremento del número de unidades alveolocapilares disponibles para la realización del intercambio gaseoso y, posiblemente, también el aumento de la difusión de moléculas de NO provenientes de los capilares alveolares y de las células epiteliales.

Los autores mencionan, además, que la presencia de edema alveolar inducido por el ejercicio podría afectar la difusión de NO y que la administración de sildenafil, al impedir la formación de edema, mejoraría esta difusión a nivel alveolar, lo que explicaría a su vez el aumento del NO exhalado. Esta última hipótesis es también avalada por los cambios observados con el sildenafil en el índice DM/VC.

Conclusiones

El presente trabajo se llevó a cabo con el objeto de evaluar si el sildenafil mejora la difusión alveolocapilar y si previene el edema pulmonar promovido por el ejercicio, en pacientes con IC crónica. Los resultados obtenidos con sildenafil sugieren que la hipótesis planteada es válida, ya que se observó que los pacientes con IC tratados con esta droga responden al ejercicio con mayor rendimiento. Entre los posibles mecanismos involucrados se destacan la mejoría de la perfusión tisular durante el ejercicio, el aumento de los niveles de difusión pulmonar y el efecto protector del edema alveolar inducido por el ejercicio.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología