Evaluación de los Efectos del Losartán en la Recurrencia de Fibrilación Auricular, Valorada por Medio de Electrocardiograma de Señales Promediadas

• AUTOR: Nomura M, Kawano T, Nakayasu K, Nakaya Y
• TITULO ORIGINAL: The Effects of Losartan on Signal-Averaged P Wave in Patients with Atrial Fibrillation
• CITA: International Journal of Cardiology 126(1):21-27, May 2008
• MICRO: El losartán impide el remodelado auricular por medio de la inhibición de su fibrosis, con disminución de la recurrencia de la fibrilación auricular en pacientes con fibrilación auricular paroxística.

Introducción

El losartán presenta conocidos efectos inhibitorios sobre el remodelado auricular y la fibrosis. Adicionalmente, el irbesartán en combinación con la amiodarona ha demostrado disminuir la recurrencia de fibrilación auricular (FA) luego de la desfibrilación, en comparación con la amiodarona sola. Se ha propuesto un efecto preventivo sobre el estiramiento auricular, por una caída de la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo y la disminución posterior de la fibrosis auricular.

Diversos estudios posteriores han investigado los efectos antiarrítmicos de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II en la prevención del remodelado eléctrico auricular, por medio de electrocardiograma (ECG) de señales promediadas.

En este trabajo, los autores utilizaron la misma metodología (ECG de señales promediadas de las ondas P) para evaluar los efectos del losartán en la fisiología eléctrica auricular.

Métodos

Fueron evaluados 40 pacientes (26 varones y 14 mujeres; edad 68.5 ± 8.5 años) con antecedentes de hipertensión esencial complicada con FA paroxística sintomática, puesta de manifiesto por lo menos dos veces por Holter ECG. Se realizó cardioversión eléctrica con 100 J o con 200 J cuando fue necesario. Luego, se utilizó pilsicainida (150 mg/día por vía oral) como droga antiarrítmica de primera línea, como tratamiento de la FA paroxística. Fueron eliminados del estudio los pacientes en los que la FA revirtió precozmente con ese fármaco.

Posteriormente, los participantes fueron divididos en dos grupos: el grupo de bloqueante cálcico (20 pacientes), que recibió 5 mg/día de amlodipina (8 pacientes), 4 mg/día de benidipina (6 pacientes) o 10 mg/día de cilnidipina (6 pacientes), y el grupo de losartán (20 pacientes), que recibió 50 mg/día de esa droga.

Fueron excluidos los pacientes con trastornos de la conducción ventricular como bloqueos de rama, con anomalías de la repolarización ventricular (depresión del segmento ST, alteraciones de la onda T en el ECG), con ecocardiogramas anormales (trastornos de la motilidad parietal, estenosis o insuficiencia valvular, hipertrofia ventricular o cortocircuitos en el flujo), con hallazgos anormales en los análisis de sangre de rutina y los individuos en tratamiento con drogas antiarrítmicas, con excepción de la pilsicainida.

Antes de la administración de la pilsicainida, no se observaron diferencias significativas entre ambos grupos de tratamiento en relación con la presión arterial, la edad, el sexo, los antecedentes de tabaquismo, el índice de masa corporal, la glucemia basal y el nivel de lípidos plasmáticos.

Se utilizó el ECG de señales promediadas para el cálculo de tres parámetros: (1) el inicio y la finalización de la onda P y la duración de la onda P filtrada (DP), (2) la integral de los voltajes en la onda P entera (integral-p) y (3) la media de la raíz cuadrada de los voltajes a los 40, 30 y 20 ms (RMS-40, RMS-30 y RMS-20, respectivamente).

Se realizó un ECG de señales promediadas de las ondas P antes de la administración de la droga antihipertensiva y luego de 24 semanas y se compararon los parámetros definidos previamente entre ambos grupos.

Además, se midieron en todos los participantes los niveles de diferentes factores neurohumorales, como el polipéptido tipo I del procolágeno (PIP), el péptido natriurético tipo A (ANP) y el péptido natriurético tipo B (BNP). Por otro lado, los pacientes fueron evaluados con ecocardiogramas.

Se calculó una muestra necesaria de 36 individuos entre ambos grupos, para alcanzar un poder estadístico de 0.80, con un error alfa de 0.05. Se estableció un valor de p < 0.05 para obtener significación estadística.

Resultados

Antes de la administración de la droga antihipertensiva, los niveles de presión sistólica y diastólica no difirieron significativamente entre ambos grupos, aun después de las 24 semanas de tratamiento. Mientras el grupo de losartán no experimentó cambios estadísticamente sustanciales en la frecuencia cardíaca a las 24 semanas, se observó elevación significativa de ésta en el grupo tratado con bloqueantes cálcicos (p < 0.01).

Los valores de DP, integral-p y RMS-20 previos a la administración de losartán fueron 148 ms, 238.6 m V ms y 1.9 m V, respectivamente. Luego de las 24 semanas del tratamiento con este fármaco, hubo un descenso de la DP (116 ms) y de la integral-p (202.6 m V ms), mientras que el valor de RMS-20 fue mayor (p < 0.05). No se observó incremento del RMS-20 en el grupo tratado con bloqueantes cálcicos. Los valores de RMS-30 y de RMS-40 no variaron en forma significativa en ambos grupos luego de las 24 semanas de tratamiento antihipertensivo. A pesar de que la DP disminuyó sustancialmente en el grupo que recibió losartán (p < 0.01), no ocurrió lo mismo en el grupo de los bloqueantes cálcicos, mientras que la integral-p disminuyó de manera pronunciada en ambos grupos (p < 0.05) con muestras de un mayor descenso en el grupo tratado con losartán (p < 0.05).

En relación con los niveles de los factores neurohumorales, el grupo tratado con los bloqueantes de los canales de calcio no tuvo variaciones significativas del ANP o del BNP, mientras que los niveles séricos de este último disminuyeron en forma importante en el grupo de losartán (p < 0.01), sin variaciones sustanciales en los niveles del ANP.

Adicionalmente, los niveles del PIP disminuyeron significativamente con la administración de losartán (de 132.4 ± 32.3 ng/ml a 91.3 ± 20.3 ng/ml; p < 0.01), sin presentar variaciones de importancia con la administración de los bloqueantes cálcicos. Se observó una correlación positiva, estadísticamente significativa, entre la DP y el nivel del PIP (p < 0.05).

Discusión

Los autores consideran que el descenso de los valores del PIP y del BNP podría deberse a un efecto inhibitorio de la fibrosis auricular izquierda producido por el losartán. Más aun, el análisis de la onda P en el ECG de señales promediadas parecería indicar que el losartán suprime la recurrencia de FA al corregir trastornos de la conducción auricular.

Ya ha sido informado previamente que los factores que más inciden sobre la aparición de la FA son el depósito de sustancia amiloide y la fibrosis del músculo auricular, incrementados con el paso de los años.

Según los investigadores, la presencia de la reentrada se encuentra relacionada con el acortamiento del período refractario. Esto conlleva que este acortamiento se deba a la disminución de corrientes entrantes, que contribuyen a la despolarización celular y al incremento de corrientes salientes de potasio, lo que promueve la reentrada. Diversas publicaciones anteriores indicaron que la FA producida por la actividad parasimpática aumentada se relaciona con la corriente de potasio activada por acetilcolina, mientras que la FA producida por actividad simpática aumentada se debe a la mayor corriente rectificadora retardada del potasio. Los autores sugieren que el losartán induce la reversión de la FA por medio de la inhibición de la corriente rectificadora de potasio, por lo que contribuye a corregir los valores de DP en el ECG de señales promediadas.

Además, señalan la relación entre la fibrosis tisular y el desarrollo de macroreentradas en la aurícula. En estudios previos ya se había informado el descenso en la fibrosis miocárdica con el tratamiento con losartán en pacientes hipertensos y un efecto preventivo sobre el acortamiento del período refractario efectivo auricular. En este sentido, los expertos refieren que este trabajo confirma el efecto beneficioso del losartán en los trastornos de la conducción eléctrica auricular.

Por otra parte, consideran que las mejorías de los parámetros eléctricos del ECG de señales promediadas conlleva una posible inhibición del remodelado eléctrico favorecida por el losartán. Además, aseguran que el descenso de los niveles séricos del BNP se debe a una mejoría de la función diastólica auricular que produce el losartán en pacientes hipertensos. Sin embargo, admiten la dificultad de diferenciar el efecto sobre el remodelado auricular del remodelado ventricular, el cual no fue valorado en el presente estudio.

Los autores destacan el efecto preventivo del losartán en el acortamiento del período refractario y en la FA, por medio de la inhibición de los receptores de la angiotensina II. Por lo tanto, sugieren la combinación de un antiarrítmico con un antagonista de los receptores de la angiotensina II para prevenir la FA paroxística.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología