Análisis de los Costos en Salud de la Insuficiencia Cardíaca

• AUTOR: Liao L, Allen L y Whellan DJ
• TITULO ORIGINAL: Economic Burden of Heart Failure in the Elderly
• CITA: Pharmacoeconomics 26(6):447-462, 2008
• MICRO: El aumento de la expectativa de vida favorece el incremento en la incidencia de enfermedades crónicas como la insuficiencia cardíaca, con importante influencia sobre los costos en salud.

Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) se considera un problema médico creciente, debido a que es responsable de aproximadamente el 80% de las hospitalizaciones y el 90% de las muertes en pacientes mayores de 65 años. En los EE.UU. afecta a más de 5 millones de individuos con 550 000 casos nuevos cada año. Además, constituye una de las patologías crónicas más habituales entre los adultos de los países desarrollados, que destinan a esta enfermedad entre el 1% y el 2% de los gastos en salud. Habida cuenta de que la incidencia de IC aumenta con la edad, se deberían incrementar mundialmente los recursos destinados a su tratamiento.

Debido a la carga financiera que representa la IC para las sociedades y los gobiernos, el manejo eficiente de los recursos para su tratamiento constituye un gran desafío. El objetivo de la presente revisión fue resumir la información disponible acerca de los costos, la utilización de recursos, la calidad de vida y los resultados de los tratamientos farmacológicos desde el punto de vista de la costo-eficacia en ancianos con IC.

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las publicaciones en inglés de Medline y EMBASE con los términos «insuficiencia cardíaca» y «costos o análisis de costo». También se analizaron las referencias de los artículos a fin de identificar alguna otra publicación de relevancia, no registrada en la búsqueda inicial. Se incluyeron artículos aparecidos hasta junio de 2007, sin restricciones por año de publicación.

Epidemiología

La prevalencia y la incidencia de IC aumentan con la edad. En el Reino Unido, la incidencia anual en sujetos de entre 25 y 34 años es de 0.02 casos por cada 1 000, en tanto que ésta se incrementa a 11.6 casos por cada 1 000 individuos en los mayores de 85 años. En consecuencia, por ejemplo, la edad promedio de los pacientes con IC en Escocia es de 74 años. Adicionalmente, los hallazgos recientes del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) demostraron una prevalencia de IC del 2% en varones de entre 40 y 59 años y del 11.6% en los mayores de 80 años.

Otro dato de relevancia es la variabilidad en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) entre los pacientes con IC. De hecho, en el condado de Olmsted en EE.UU., un 47% de los sujetos con IC que egresaron de su internación tenían FEVI conservada (< 50%), mientras que en Ontario (Canadá), el 31% de 2 802 pacientes internados por IC presentaba una FEVI mayor del 50%. El EuroHeart Failure Survey (EHFS) notificó una prevalencia del 46% de pacientes con FEVI mayor del 40% y se observó que los sujetos con FEVI conservada eran, con mayor frecuencia, ancianos y mujeres.

Los países desarrollados destinan entre el 1% y el 2% de su presupuesto en salud para el tratamiento de la IC. Sin embargo, los costos relacionados con esta enfermedad parecen estar incrementándose. Esto se debe en mayor medida al aumento de las hospitalizaciones relacionadas con la IC. Por ejemplo, las altas hospitalarias asociadas con esta enfermedad en los EE.UU. se elevaron de 400 000 en 1979 a 1 100 000 en 2004. Se observaron resultados similares en Singapur, Escocia, Canadá y Suecia, atribuibles a la mayor expectativa de vida en la población general. Masoudi y col. estimaron que para 2050 la población estadounidense mayor de 65 años se verá afectada por 1.5 millones de casos nuevos de IC por año, mientras que en Escocia se considera que en los próximos 20 años el número de internaciones por esta enfermedad se incrementará en un 21%.

Distribución de los costos

Alrededor de dos tercios de los costos de la IC se deben a hospitalizaciones y el 5% de todas las internaciones de urgencia se producen a causa de esta enfermedad. Por otro lado, luego de un ingreso por dicha causa los pacientes son más propensos a ser rehospitalizados. De hecho, diversos estudios evidenciaron elevadas tasas de reinternación entre estos sujetos (24.2% a las 12 semanas y 49% a los 6 meses, en diferentes series). Sin embargo, en los últimos años se ha observado una menor estadía hospitalaria promedio (de 6.3 días en 2002 a 5.5 días en 2004, según el registro Adhere).

El tercio restante de los costos en salud en pacientes con IC lo constituyen las consultas médicas ambulatorias, a la guardia de emergencias, los medicamentos y los procedimientos ambulatorios de diagnóstico. El EHFS informó que las drogas indicadas en el momento del alta hospitalaria son diuréticos en un 86.9%, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) en un 61.8%, betabloqueantes en un 36.9%, digoxina en un 35.7% y nitratos en un 32.1%.

Los procedimientos de diagnóstico efectuados con mayor frecuencia fueron la ecocardiografía y el cateterismo cardíaco izquierdo. En un seguimiento ambulatorio de pacientes con IC se observó que se realizaron 645.4 ecocardiogramas por cada 100 enfermos en un período de 10 años. En una serie de pacientes del Massachusetts General Hospital, el procedimiento más empleado fue el cateterismo cardíaco (15.9%), mientras que en el EHFS lo fue el ecocardiograma (34%), seguido del cateterismo cardíaco (16%) y la prueba de esfuerzo (7%).

En relación con los costos en salud de la población anciana, se registró un monto significativamente mayor en 10 años en pacientes con IC en comparación con quienes no la presentaban (54 704 vs. 41 780 dólares, respectivamente; p < 0.05). Adicionalmente, se observó que el costo por año de vida con IC también era mayor que el registrado en pacientes con hipertensión arterial, accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio, diabetes o enfermedad coronaria. Sin embargo, el costo por año de vida con IC fue menor que el costo para la insuficiencia renal.

Al analizar el tema de los medicamentos, se observó que el costo anual de éstos se incrementó de 3 142 dólares en 1998 a 3 823 en 2003.

También la función sistólica del ventrículo izquierdo se correlacionó con los costos en salud. De hecho, Davey y col. observaron que el costo total en salud se incrementaba a medida que empeoraba la función ventricular izquierda. Sin embargo, otros trabajos demostraron costos y tiempos de estadía hospitalaria similares, tanto con función sistólica conservada como deteriorada. A lo largo de un período de seguimiento de 5 años, los costos totales en salud fueron semejantes, independientemente de la función sistólica, en la población del Cardiovascular Health Study (CHS).

Predictores de costos individuales

A pesar de que múltiples variables predicen una evolución desfavorable en pacientes con IC, hay poca información disponible en relación con los predictores de mayores costos en salud en esta población. En el CHS, los sujetos con IC clase funcional IV generaron costos 77% más altos a 5 años, que los pacientes en clase funcional I-II. Asimismo, hay información que sugiere mayores gastos por IC cuando el médico tratante es un cardiólogo. También los costos han demostrado ser superiores cuando los pacientes presentan diabetes o insuficiencia renal asociada.

Calidad de vida

Diversos estudios han valorado la calidad de vida de los pacientes con IC. Dichos trabajos concuerdan en que los ancianos con esta enfermedad presentan una calidad de vida reducida, en relación con los ancianos sin IC. Diferentes cuestionarios utilizados para la valoración de la calidad de vida demostraron, en forma unánime, una peor capacidad funcional en los pacientes con IC. Otro estudio comparó la calidad de vida en sujetos con IC con función sistólica preservada y deteriorada, sin encontrar diferencias entre ambos grupos.

Análisis económico de las terapéuticas farmacológicas

Se han realizado diversos trabajos para la valoración de las diferentes intervenciones farmacológicas en la IC. Sin embargo, pocos de estos estudios se centraron específicamente en la población anciana.

En relación con los IECA, numerosos estudios clínicos aleatorizados han demostrado su beneficio en términos de morbilidad y mortalidad, con un efecto costo-eficaz positivo en el tratamiento de la IC. En este sentido, el estudio ATLAS informó un menor número de hospitalizaciones y menos días de estadía hospitalaria en pacientes tratados con altas dosis de lisinopril, en relación con los que recibieron bajas dosis de dicha droga.

Los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II (bloqueantes ARA II) también han producido efectos similares a los IECA en pacientes con disfunción sistólica. Sin embargo, debido a que los bloqueantes ARA II no se encuentran disponibles como genéricos, su valor costo-efectivo es inferior al de los IECA. Tanto en el estudio Val-HeFT como en el VALIANT se observó que el tratamiento con valsartán incrementó los costos, en comparación con el captopril. Sin embargo, en los estudios CHARM no se observaron diferencias en los costos con el candesartán, en pacientes con FEVI de hasta 40%.

Por otro lado, los betabloqueantes produjeron mejorías en la supervivencia, disminuyeron el número de hospitalizaciones por IC y demostraron resultados costo-efectivos favorables. En este sentido, un análisis del estudio MERIT-HF indicó un ahorro de 395 dólares por paciente con el metoprolol en comparación con placebo, a lo largo de un período de seguimiento de 2 años. Sin embargo, Delea y col. observaron que los costos en salud luego de 36 meses pueden ser menores con el carvedilol que con el metoprolol.

En relación con la digoxina, Ward y col. compararon la suspensión vs. la continuidad de dicho tratamiento en pacientes con IC en clase funcional II o III y FEVI menor del 35% y encontraron ahorros anuales de 406 millones de dólares con la continuidad de la terapéutica con esta droga. En un análisis del estudio DIG, Eisenstein y col. observaron costos en salud ligeramente mayores con el tratamiento con digoxina. Sin embargo, cuando se realizó un subanálisis de los pacientes ancianos, la droga demostró menores costos medios.

Los antagonistas de la aldosterona también han mostrado resultados favorables. Tanto la adición de la eplerenona en el estudio EPHESUS como de la espironolactona en el RALES demostraron disminuir los costos en salud en forma significativa, dados sus beneficios en términos de mortalidad en pacientes con IC.

Adicionalmente, el análisis del estudio A-HeFT evidenció menores costos del tratamiento con la combinación de hidralazina y nitratos en relación con la terapia con digoxina.

Finalmente, el tratamiento con diuréticos de asa (torsemida) demostró disminuir los costos por IC. En este sentido, Stroupe y col. encontraron un ahorro anual de 536 dólares por cada paciente tratado. No se observaron diferencias significativas en los costos totales entre la furosemida y la torsemida.

Discusión

Los autores consideran de suma importancia establecer claramente los costos en salud de las enfermedades crónicas, debido a que su prevalencia se encuentra en aumento por el incremento de la expectativa de vida. Admiten que la información resumida en este trabajo proviene de estudios de diferentes características, en cuanto a las técnicas de análisis estadístico.

Además, consideran que la escasa información sobre los gastos en salud en los individuos con IC de seguimiento ambulatorio fue una limitación del presente trabajo, debido a que la mayoría de los estudios centra su atención en el paciente internado. Otro análisis pendiente en los estudios que valoraron pacientes con IC son los costos en salud según el mecanismo que produce la enfermedad. En este sentido, hay poca información disponible que compare los costos en pacientes con deterioro de la función sistólica y con función sistólica conservada o aquellos con la etiología isquémica de la IC.

Otro aspecto que no es tenido en cuenta en los estudios es la distribución de costos a lo largo del curso de la enfermedad, elemento crucial para el desarrollo de un modelo de IC costo-efectivo. A pesar de que los ancianos constituyen la gran mayoría de los pacientes con IC, los ensayos clínicos analizaron sujetos con una edad promedio menor de 65 años. Si bien el estudio SENIORS demostró un beneficio significativo en pacientes mayores de 70 años, no se ha publicado un análisis económico de dicho trabajo.

Finalmente, la mayoría de los estudios valoraron pacientes con deterioro de la función sistólica, mientras que el mayor número de ancianos con IC presenta función conservada del ventrículo izquierdo.

Conclusión

Los autores consideran que, si se tiene en cuenta el aumento de la expectativa de vida y el incremento de la incidencia de enfermedades crónicas como la IC, se requiere mayor información acerca de los costos en salud, para poder tomar decisiones correctas en relación con el tratamiento de la enfermedad. En este sentido, se requieren más estudios que evalúen el impacto económico de las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas, particularmente en pacientes con función sistólica conservada.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica