Analizan la Eficacia de los Tratamientos Antihipertensivos

• AUTOR: Baguet JP, Legallicier B, Auquier P y Robitail S
• TITULO ORIGINAL: Updated Meta-Analytical Approach to the Efficacy of Antihypertensive Drugs in Reducing Blood Pressure
• CITA: Clinical Drug Investigation 27(11):735-753, 2007
• MICRO: Los diuréticos son los fármacos más eficaces para reducir la presión arterial sistólica, por lo que se consideran medicamentos de primera línea para el tratamiento de la hipertensión arterial.

Introducción

La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad muy frecuente y representa una de las principales causas de enfermedad cardiovascular en el mundo. A pesar de los considerables avances que hubo en su tratamiento, los índices de control de esta enfermedad siguen siendo subóptimos, por lo que se requieren en forma urgente nuevas estrategias para su prevención y control. Aunque numerosos estudios clínicos avalan la eficacia de los distintos tratamientos antihipertensivos para reducir la incidencia de la morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular, la selección del fármaco adecuado exige realizar un seguimiento cuidadoso del paciente, para asegurar la eficacia de estas drogas en cada individuo en particular.

El tratamiento de la hipertensión incluye diversos tipos de fármacos tales como diuréticos, betabloqueantes, antagonistas de los canales de calcio (ACC), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de angiotensina II tipo1 (ARA), antagonistas alfa adrenérgicos, antihipertensivos centrales e inhibidores de la renina. La elección del tratamiento adecuado depende de la situación clínica, la eficacia y la tolerancia/aceptación de cada paciente.

Según las normas establecidas en el séptimo informe elaborado por el Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7), los diuréticos son medicamentos de primera línea para el tratamiento de la hipertensión.

En este trabajo se comparó la eficacia de diversas drogas antihipertensivas empleadas en estudios clínicos con un enfoque metanalítico. El criterio más importante que se tomó en cuenta fue la eficacia en la reducción de la presión arterial sistólica y diastólica (PAS y PAD). Los autores también realizaron una actualización de un análisis previo que incluyó 72 ensayos clínicos.

Materiales y métodos

Drogas antihipertensivas analizadas

En esta actualización se incluyeron los siguientes fármacos antihipertensivos: 1) los diuréticos cicletamina, furosemida, hidroclorotiazida, indapamida de liberación prolongada (LP) y espironolactona; 2) el betabloqueante atenolol; 3) los ACC amlodipina, lercanidipina y manidipina; 4) los IECA enalapril, ramipril y trandolapril; 5) los ARA candesartán, cilexetil, irbesartán, losartán, olmesartán medoxomil, telmisartán y valsartán; y 6) el inhibidor de renina aliskiren.

Fuente de datos

Sólo se incluyeron los estudios aleatorizados a doble ciego en los que estas drogas se utilizaban como monoterapia, ya sea en dosis diarias fijas o crecientes. Para esta actualización, no se tuvieron en cuenta los tratamientos combinados.

Criterios de inclusión y de exclusión

Se incluyeron aquellos estudios que evaluaron los tratamientos antihipertensivos en pacientes mayores de 18 años, con HTA esencial leve o moderada (PAS 140-179 mm Hg o PAD 90-109 mm Hg, o ambas). Los criterios de exclusión fueron hipertensión grave, estudios de equivalencia o de no inferioridad, ensayos cruzados, uso de dosificaciones fuera de las recomendaciones en vigencia, estudios en pacientes con HTA sistólica aislada e investigaciones llevadas a cabo sólo en sujetos de raza negra.

Recolección y evaluación de datos

Para cada estudio, se tomó en cuenta la sigla del ensayo, la fecha de publicación, la descripción de los tratamientos administrados, las características de los participantes, la duración del período de reposo farmacológico, el tamaño de los grupos de tratamiento, el número de pacientes perdidos en el seguimiento, el uso de análisis por intención de tratar, la media y la variación de la PAS y la PAD en las evaluaciones iniciales, intermedias y finales. Se realizó un análisis descriptivo de las características de cada estudio y de las poblaciones de pacientes. En los ensayos que cumplían los criterios de inclusión, se evaluó la eficacia de la terapia por medio de las mediciones de la PAS y PAD al comienzo del estudio y luego de 8 o 12 semanas de iniciado el tratamiento. El metanálisis comparó la eficacia de cada droga antihipertensiva en la reducción de la PAS y PAD durante este período.

Método de análisis

Se basó en el cálculo de la suma ponderada por el tamaño del estudio. Para calcular la media de la reducción de la PA para un grupo de fármacos evaluados, se usó la siguiente fórmula: (reducción de PA [estudio 1] x número de pacientes [estudio 1] +…+ reducción de la PA [estudio n] x número de pacientes [estudio n]/número total de pacientes (estudio 1 +…+ estudio n).

Resultados

Se identificaron y evaluaron 2 780 resúmenes de la base de datos PubMed. Se rechazaron todos aquellos artículos que no cumplían con los criterios de inclusión y de exclusión definidos, o que no informaban las medias para las variaciones entre las PAS y PAD iniciales y aquellas observadas luego de 8 -12 semanas de tratamiento. Sobre la base de estos criterios, quedaron seleccionados 80 estudios que incluían 10 818 sujetos.

Los ensayos clínicos con cicletamina, furosemida y espironolactona no cumplieron con la totalidad de los criterios de inclusión. En el caso del ARA olmesartán medoxomil, los resultados sólo se basaron en el metanálisis de Giles y Robinson, ya que la ausencia de información acerca de la variabilidad no permitió combinar esos resultados con los de otros estudios. Las reducciones de la PA alcanzadas por esta clase terapéutica en los estudios seleccionados son parecidas a las informadas en el metanálisis de Fabia y col.

Promedio ponderado para la reducción de la PA

En el período de 8 a 12 semanas, la PAS se redujo en 14.5 mm Hg y la PAD en 10.7 mm Hg. El análisis de las variaciones de la PA producidas por cada droga permitió estimar su eficacia relativa, debido a que los estudios a partir de los cuales se obtuvieron estos datos tenían diseños similares. Se encontró que los diuréticos, los ACC y los IECA produjeron una mayor reducción en la PAS (-19.2 mm Hg, -16.4 mm Hg y -15.6 mm Hg, respectivamente). Las mayores disminuciones en la PAD se obtuvieron con los betabloqueantes, los ACC y los diuréticos (-11.4 mm Hg, -11.4 mm Hg y -11.1 mm Hg, respectivamente).

Dentro del grupo de los diuréticos, la indapamida de LP produjo un descenso más marcado de la PAS (-22.2 mm Hg), como también de la PAD (-11.7 mm Hg). Entre los ACC, se obtuvo mayor eficacia con el uso de manidipina, que logró una reducción de la PAS de -17.5 mm Hg y de la PAD de -13.7 mm Hg. En el grupo de los IECA, el enalapril en dosis de 20-40 mg diarios produjo un descenso de la PAS y de la PAD de -21.0 mm Hg y de -14.0 mm Hg, respectivamente, mientras que el ARA olmesartan medoxomil produjo una disminución de la PAS y PAD de -15.1 mm Hg y de -12.2 mm Hg, respectivamente (20 mg/día), y de -17.6 mm Hg y -13.1 mm Hg, en igual orden (40 mg/día). El inhibidor de la renina aliskiren, en dosis de 300 mg/día, produjo una reducción de la PAS y la PAD similar a la obtenida con 50 a 100 mg/día de atenolol. De todas las drogas evaluadas, la indapamida fue la que produjo el mayor descenso de la PAS (-22 mm Hg) con respecto a los valores iniciales.

Discusión

Esta actualización confirmó y amplió los hallazgos obtenidos por los autores con anterioridad. En este análisis se incluyeron 80 estudios que involucraron el uso de 16 drogas antihipertensivas en 10 818 pacientes. Las reducciones de la PAS luego de 8 a 12 semanas de tratamiento fueron más significativas con el uso de diuréticos, seguidos por los ACC y los IECA, mientras que los descensos de la PAD fueron más pronunciados con el uso del betabloqueante atenolol, de los ACC y de los diuréticos, lo cual coincidió con las evaluaciones previas. También se confirmó que la indapamida de LP fue el fármaco más eficaz para la reducción de la PAS a las 8 a 12 semanas (media de reducción de -22.2 mm Hg con respecto a los valores iniciales).

Los autores reconocen que la generalización de estos resultados se vio limitada por el criterio que se utilizó para seleccionar las drogas, los criterios de inclusión y exclusión adoptados y los métodos de análisis usados. En el proceso de selección, sólo se tuvieron en cuenta los estudios publicados e identificados por medio de la base de datos PubMed. Otra limitación es que sólo se evaluó la monoterapia con fármacos antihipertensivos, lo cual permitió comparar los resultados obtenidos con diferentes clases de drogas y excluir la presentación de posibles limitaciones debido al uso de combinaciones de drogas. Sin embargo, esto puede significar una restricción para la aplicabilidad de los resultados en la práctica médica habitual, ya que en general los pacientes reciben tratamientos antihipertensivos combinados. Además, este análisis sólo consideró el uso de monoterapias en dosis fijas y, en algunos casos, en dosis crecientes durante el período de evaluación. Finalmente, otra limitación de este análisis fue el número relativamente pequeño de sujetos que recibieron ramipril y trandolapril.

Se encontró cierta heterogeneidad entre los estudios seleccionados con respecto a algunos factores tales como las características de la población y el uso de medidas no farmacológicas.

Los autores prefirieron presentar los resultados de este análisis por medio de un promedio de sumas ponderadas para las reducciones de la PA luego de 8-12 semanas, con el objeto de evaluar la eficacia clínica y la tolerabilidad de los tratamientos antihipertensivos. Este método tiene en cuenta los diferentes tamaños de los ensayos y facilita la interpretación de los resultados. Según las normas estadounidenses y europeas más recientes, la PAS es más útil que la PAD como factor predictivo de riesgo cardiovascular. Este análisis confirmó que los diuréticos son los fármacos más eficaces para reducir la PAS, por lo que tienen gran importancia en el tratamiento inicial de la hipertensión. La indapamida fue el diurético que logró la mayor reducción de la PAS, lo cual parece estar relacionado con su efecto sobre la función y estructura arterial. Las mayores reducciones de la PAD se obtuvieron con el uso de varias clases de drogas, como los betabloqueantes y los ACC, seguidos por los diuréticos. Los ARA fueron los fármacos menos eficaces para disminuir tanto la PAS como la PAD.

No fue posible comparar la seguridad de varias de las drogas evaluadas debido a que no todos los estudios elegidos para este análisis incluían datos acerca de la tolerabilidad.

Sobre la base de todos los hallazgos obtenidos, los autores concluyen que la reducción temprana y clínicamente significativa de la PA lograda con el uso de diuréticos se asocia con importantes beneficios para la prevención de la morbilidad y mortalidad cardiovascular.

Conclusiones

Este enfoque metanalítico actualizado confirmó y amplió los resultados obtenidos en un análisis previo. El hallazgo más importante de este estudio fue que en un período de 2 a 3 meses, el promedio ponderado para las reducciones de la PAS fue más significativo con el uso de diuréticos; en especial con indapamida de LP en dosis de 1.5 mg/día (media para las variaciones de los valores iniciales -22.2 mm Hg), de modo que esta droga fue la más eficaz para disminuir la PAS. Cabe destacar que la reducción de la PAS es un aspecto importante para la prevención de eventos cardiovasculares en los pacientes con hipertensión.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica