Conducta ante un Evento Coronario en Pacientes de Edad Avanzada

• AUTOR: Kyriakides Z, Kourouklis S, Kontaras K
• TITULO ORIGINAL: Acute Coronary Syndromes in the Elderly
• CITA: Drugs & Aging 24(11):901-912, 2007
• MICRO: Los pacientes ancianos presentan mayor incidencia de enfermedad de múltiples vasos y de infarto sin elevación del segmento ST. Su pronóstico se agrava por las enfermedades coexistentes y se recomienda el tratamiento invasivo.

Introducción

En la medida que la expectativa de vida se prolonga en forma continua y progresiva, crece la base de la población de mayor edad. En los EE.UU., por ejemplo, los individuos mayores de 65 años constituyen aproximadamente el 10% de la población. Se estima que en 2030 la proporción alcanzará el 20% y, en 2050, la cantidad de personas mayores de 65 años superará a las menores de esa edad.

En los pacientes de la tercera edad, los cuadros coronarios agudos suelen complicarse por la presencia de otras enfermedades coexistentes. Esto representa un desafío para la salud pública, en el que debe priorizarse la prevención del riesgo cardiovascular, dado que ésta es la principal causa de morbilidad en esta población. El riesgo de enfermedad coronaria aumenta progresivamente con la edad y afecta a ambos sexos por igual. También se incrementa la incidencia de enfermedad de múltiples vasos y aparecen cuadros coronarios agudos agravados por las enfermedades concomitantes, como la anemia, los trastornos hidroelectrolíticos y la insuficiencia renal.

El síndrome coronario agudo (SCA) se manifiesta por angina de pecho, al igual que en la población más joven, aunque los adultos mayores con frecuencia presentan disnea asociada, y muchas veces sólo disnea, posiblemente secundaria a la isquemia silente. La incidencia de angina de pecho clínicamente manifiesta es del 20% en adultos mayores de 80 años, aunque la autopsia muestra enfermedad coronaria en el 50% de los casos. Es probable que esta población tenga menor sensibilidad al dolor, mayor desarrollo de circulación colateral y de los receptores a endorfinas y alteraciones del sistema nervioso autónomo. Por otra parte, se pueden presentar alteraciones en el electrocardiograma de reposo que dificultan el diagnóstico de una elevación aguda del segmento ST.

A medida que aumenta la edad, se incrementa el riesgo de presentar eventos coronarios y la mortalidad de causa cardiovascular. Además, la edad avanzada conlleva mayor riesgo de hemorragia, que complica la terapéutica antiagregante y el tratamiento fibrinolítico.

El SCA en la senectud

Los cambios electrocardiográficos característicos sólo se presentan en la mitad de los casos. A medida que avanza la edad, aumenta la incidencia de infarto, sin elevación concomitante del segmento ST. Se estima que la mortalidad del infarto sin desnivel del ST es mayor que la del infarto con elevación de este segmento. El 80% de la mortalidad intrahospitalaria del infarto de miocardio (IM) se produce en pacientes mayores de 65 años. La sintomatología de presentación más frecuente incluye dolor, disnea y edema agudo de pulmón; más raramente el infarto se presenta con síncope, accidente cerebrovascular o estado confusional. Las complicaciones del infarto que se presentan más habitualmente en los pacientes mayores son la insuficiencia cardíaca y la fibrilación auricular.

El registro canadiense de SCA, que incorporó 4 627 casos entre 1999 y 2001, evaluó las características clínicas por grupos de edad. Entre sus conclusiones se menciona que los pacientes mayores de 75 años muestran cuadros más complejos y peor pronóstico debido a la presencia de comorbilidades. Por otra parte, se observó menor incidencia de procedimientos de revascularización y recibieron menos acciones terapéuticas de medicina basada en la información.

Un registro más extenso, el Euro Heart Survey, que evaluó 10 253 pacientes con cuadros coronarios agudos, comprobó que, en los pacientes mayores de 65 años, la incidencia de enfermedad coronaria era similar en ambos sexos. La angiografía demostró que los pacientes más ancianos de ambos sexos y las mujeres jóvenes mostraron lesiones menos extensas que los hombres de igual edad. Estas observaciones sugieren una fisiopatología diferente de la enfermedad aterosclerótica en mujeres jóvenes, que no se observa en las edades más avanzadas.

Otro trabajo estudió la evolución de 251 pacientes mayores internados por SCA, agrupados por edades de 70 a 80 años y mayores de 80 años. Las conclusiones señalaron que el grupo de edad más avanzada presentó mayor incidencia de IM, insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal, y peor evolución. Sin embargo, el subgrupo sometido a angiografía mostró igual evolución a dos años que el grupo de menos edad.

El estudio CRUSADE evaluó 56 963 pacientes con infarto sin desnivel del segmento ST y mostró que la utilización de tratamiento antiagregante y fibrinolítico disminuye con la edad; además, se realizaron menos procedimientos de cateterismo y revascularización. También se observó que las prescripciones de alta eran similares a las que se indicaron en los pacientes más jóvenes; sin embargo, los sujetos mayores recibieron menos hipolipemiantes y clopidogrel. Asimismo, la mortalidad de los pacientes ancianos fue mayor, aunque los que recibieron tratamiento adecuado tuvieron menor mortalidad que aquellos no tratados.

El ácido acetilsalicílico y los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina resultan de utilidad en el SCA en todas las edades, aunque los últimos requieren el ajuste de la dosis de acuerdo con la edad, dado que pueden determinar cuadros de hipotensión e insuficiencia renal consecuente. Lo mismo sucede con el uso de nitratos y el riesgo de hipotensión. El estudio COMMIT, que evaluó el uso de clopidogrel y metoprolol en 45 852 pacientes con IM, mostró que el agregado de beta bloqueantes reduce el riesgo de reinfarto y fibrilación ventricular, pero aumenta la incidencia de choque cardiogénico, en todas las edades por igual.

La European Society of Cardiology recomienda el uso de una dosis de carga de clopidogrel de 300 mg o 600 mg en todos los casos de IM sin elevación del segmento ST. Sin embargo, en el estudio CHARISMA, que evaluó 15 603 pacientes con enfermedad cardiovascular o factores de riesgo múltiples, el clopidogrel no mostró beneficios con respecto al tratamiento con placebo.

El uso de heparinas en los cuadros coronarios se evaluó en los estudios SYNERGY, ESSENCE y ENTIRE-TIMI, que no hallaron diferencias significativas entre el uso de la heparina no fraccionada y la de bajo peso molecular con respecto a la edad del paciente. Un análisis reciente del estudio ASSENT evaluó 2 858 pacientes con IM y elevación del segmento ST tratados con heparina de bajo peso molecular, frente a 2 859 sujetos con infarto sin elevación del ST que recibieron heparina no fraccionada. Se concluyó que el grupo tratado con enoxaparina presentó menor mortalidad y menor incidencia de reinfarto e isquemia refractaria. Sin embargo, en este mismo grupo se observó mayor incidencia de hemorragia intracraneal, sobre todo en las mujeres mayores de 75 años. En la experiencia de los autores del presente trabajo, el uso de heparina de bajo peso molecular en los cuadros coronarios de pacientes mayores de 70 años requiere un ajuste de la dosis, de acuerdo con la evolución de la depuración de la creatinina.

Los estudios que evaluaron el tratamiento hipolipemiante intensivo con estatinas en la población mayor sólo lograron un beneficio modesto en cuanto a la mortalidad y la incidencia de IM, angina inestable, revascularización y accidente cerebrovascular. Recientemente, el estudio PROVE-IT mostró además que la eficacia y la seguridad de la pravastatina y la atorvastatina son similares en pacientes jóvenes y ancianos.

Los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa no deben utilizarse sistemáticamente en pacientes mayores con cuadros coronarios, pero pueden emplearse con las precauciones correspondientes. Un estudio reciente que evaluó el tratamiento con abciximab en pacientes con SCA sin elevación del segmento ST mostró beneficio significativo en los pacientes jóvenes, que no se observó en sujetos de edades más avanzadas.

En los cuadros coronarios agudos se ha evaluado un agente nuevo, inhibidor directo de la trombina, el bivalirudin, que presenta eficacia y seguridad similares a la heparina y a los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa, y que parece tener efectos beneficiosos en pacientes ancianos con disfunción renal sometidos a angioplastia luego de un SCA.

Los efectos del tratamiento fibrinolítico en el IM fueron evaluados en el estudio GUSTO, que comparó la estreptoquinasa con un activador del plasminógeno tisular. Los resultados mostraron que la mortalidad intrahospitalaria y dentro del primer mes fue 10 veces mayor en pacientes mayores de 85 años respecto de aquellos menores de 65 años. Los pacientes que recibieron activadores del plasminógeno presentaron menor mortalidad y disminución en la incidencia de accidente cerebrovascular, en comparación con el grupo tratado con una estreptoquinasa. De todos modos, la información disponible no es concluyente para realizar recomendaciones definitivas.

Una evaluación retrospectiva de casos de IM en pacientes mayores de 65 años, tratados dentro de las seis primeras horas, informó que los sujetos sometidos a procedimientos de revascularización presentan menor mortalidad al año respecto de aquellos que no acceden a esta intervención. Otro estudio prospectivo de infarto agudo de miocardio señaló que los pacientes mayores de 65 años tienen menor mortalidad a los dos años con la angioplastia que con el tratamiento fibrinolítico. Debido a estos antecedentes, en los pacientes mayores de 75 años se recomienda realizar angioplastia siempre que sea posible.
En cuanto al implante de stents, los dispositivos liberadores de fármacos se asocian con mayor efecto limitante de la restenosis en los pacientes mayores respecto de aquellos más jóvenes. De todos modos, debe evitarse la utilización de stent con drogas en pacientes con trastornos de la coagulación, enfermedades malignas y en aquellos que deben sobrellevar una cirugía en el corto plazo. Los trabajos presentados hasta la fecha aún no han logrado resultados concluyentes para realizar recomendaciones.

En pacientes ancianos, el choque cardiogénico como complicación del infarto agudo de miocardio se asocia con elevada tasa de mortalidad. En sujetos mayores de 75 años debe intentarse la angioplastia o la cirugía de bypass como tratamiento de rescate. En los cuadros de angina estable, la terapéutica por angioplastia no ha logrado mejorar la supervivencia en pacientes menores de 65 años. Sin embargo, en aquellos mayores de 75 años con angina grave, el seguimiento a cuatro años de un estudio que evaluó el tratamiento médico contra la terapéutica invasiva mostró evolución más favorable con esta última. Otros estudios aleatorizados obtuvieron resultados similares. Por esta razón, se recomienda el tratamiento invasivo con angioplastia o bypass de todas las lesiones accesibles de los pacientes mayores.

Conclusiones

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbimortalidad en pacientes de edades avanzadas, más propensos a presentar enfermedad de múltiples vasos e isquemia silente. En este grupo poblacional creciente es más frecuente el infarto sin elevación del segmento ST, que se asocia con mayor mortalidad, por lo que se recomienda tratamiento invasivo dentro de las primeras horas.

La angioplastia ha mostrado ser más eficaz que el tratamiento con drogas fibrinolíticas en pacientes mayores de 85 años que cursan un IM y choque cardiogénico. Los autores sostienen que para decidir una conducta terapéutica en pacientes de edad avanzada, debe considerarse el estado clínico y las enfermedades coexistentes, más que la edad cronológica del paciente.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología