Gran Parte de los Pacientes Hipertensos no Cumplen con su Régimen Terapéutico

• AUTOR: Vrijens B, Vincze G, Burnier M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Adherence to Prescribed Antihypertensive Drug Treatments: Longitudinal Study of Electronically Compiled Dosing Histories
• CITA: BMJ 336(7653):1114-1117, May 2008
• MICRO: Recientemente se ha comprobado que la falta de cumplimiento de los esquemas terapéuticos se debe principalmente a la suspensión precoz del tratamiento, que es precedida por una ejecución menos eficaz de aquél. Estos hallazgos podrían conducir a medidas que aumenten el cumplimiento mencionado.

Introducción

La hipertensión arterial es una enfermedad de gran prevalencia, con consecuencias médicas graves. Las fallas en el cumplimiento terapéutico son una de las principales causas de la falta de control de esta afección. Si bien muchos estudios han considerado este tema, tanto la falta de un método fidedigno para cuantificar la exposición farmacológica de los pacientes como los errores en el diseño de los estudios han resultado en hallazgos contradictorios.

En este sentido, los métodos generalmente utilizados (el recuento de comprimidos, los cuestionarios, el dosaje de fármacos en plasma, entre otros) han sobrestimado de manera sistemática el cumplimiento del esquema terapéutico. Una forma confiable para determinar el grado de este cumplimiento es registrar, a largo plazo, el momento en que el paciente retira el medicamento, el cual queda asentado en una base de datos. Sin embargo, este método no permite determinar en qué instancia puede producirse un error en la dosificación. Esto también se aplica al dosaje de fármacos en plasma.

Un error frecuente es no distinguir entre los dos componentes principales de la farmacoterapia ambulatoria. Por un lado, se deben determinar las faltas en la ejecución del régimen terapéutico de cada paciente y, por el otro, hay que tener en cuenta la suspensión precoz de ésta. La distinción entre estos dos componentes es fundamental ya que difieren de manera notoria tanto los mecanismos como las consecuencias clínicas y económicas de cada una.

Por este motivo, el objetivo de los autores fue registrar los errores de dosificación más comunes en una población grande de pacientes hipertensos, tratados con un régimen farmacológico diario.

Métodos

Diseño del estudio, pacientes y definiciones. El estudio fue longitudinal y basado en la observación. Se recolectaron, por medio de un monitor electrónico de medicación, las dosis utilizadas por pacientes hipertensos tratados con un régimen farmacológico diario. Los monitores registraron automáticamente la fecha y hora cada vez que se abrió el envase del fármaco. Todos los pacientes evaluados fueron participantes de estudios clínicos de fase IV entre 1989 y 2006, registrados en la base de datos Pharmionic Knowledge Centre.

El cumplimiento terapéutico fue definido como el grado en que las dosis registradas se correlacionaron con el régimen indicado. Como se mencionó previamente, la falta de cumplimiento del esquema de tratamiento puede deberse a dos razones: la falta de ejecución, es decir, que el paciente simplemente no recibió una dosis en particular, o la suspensión precoz del régimen (falta de continuidad).

Análisis estadístico. Las curvas de Kaplan-Meier se utilizaron para graficar la continuidad del régimen terapéutico a lo largo del tiempo. Se registraron las dosis omitidas en 1, 2 o por lo menos 3 días consecutivos. Además, se calculó la frecuencia de las dosis omitidas (únicas o múltiples) tanto por cada paciente como entre ellos. Se utilizaron modelos logísticos para evaluar posibles variaciones en la probabilidad diaria de recibir una dosis a lo largo del tiempo. Por último, se investigó la relación entre la ejecución y la continuidad.

Resultados

Desde el comienzo del tratamiento hubo una reducción gradual pero progresiva de la continuidad. Los autores constataron que al día 200, el 65% de los pacientes siguió con el esquema terapéutico, mientras que al final del primer año este valor se redujo hasta aproximadamente el 50%. Sin embargo, cerca del 10% de las dosis programadas fueron omitidas diariamente, con lo cual sólo el 58% de los pacientes recibió su medicación (90% x 65%) el día 200.

Las faltas en la toma de medicamentos fueron de 1, 2 o por lo menos 3 días consecutivos en el 42%, 15% o 43% de los casos, respectivamente. Con relación a la tasa de omisión, se observó que cerca del 95% de los pacientes se abstuvo de tomar una dosis por año, mientras que la mitad de ellos salteó una dosis por mes. Más aun, el 48% de los sujetos omitió por lo menos 3 dosis consecutivas al año.

También se registraron patrones periódicos en la ejecución del régimen terapéutico. Los investigadores observaron una ligera reducción en la tasa de ejecución entre abril y septiembre. Asimismo, constataron que, en un tercio de los pacientes, los errores de dosificación se produjeron en uno o más días en particular (por ejemplo, las dosis de los fines de semana fueron salteadas con más frecuencia).

Por último, se clasificó a los individuos en consumidores matinales, nocturnos o variantes, de acuerdo con el momento del día en el que recibían su medicación. Los consumidores matinales tuvieron una mayor probabilidad de cumplir con el régimen terapéutico que los nocturnos y éstos, a su vez, mayor probabilidad que los variantes. En los consumidores matinales, la mayoría de las omisiones se produjeron en la mañana del domingo, mientras que para los nocturnos, la mayoría de las abstenciones sucedieron en la noche del sábado.

Al separar los cálculos de continuidad según el grado de ejecución, se observó una relación directa entre esta última y la continuidad del esquema terapéutico, es decir, cuanto mejor la ejecución, más larga la continuidad. La probabilidad de suspender precozmente el tratamiento se relaciona con la eficacia con que cada paciente ejecuta su propio esquema.

Discusión

Este estudio prospectivo reveló que la falta de continuidad por parte de los pacientes es la causa principal del incumplimiento terapéutico. Los autores señalan que aproximadamente la mitad de los pacientes hipertensos suspendió el tratamiento al año y, antes de hacerlo, cometió más errores de ejecución que aquellos que no lo interrumpieron. El 48% de los individuos omitió por lo menos 3 dosis consecutivas por año y cerca del 95% salteó al menos una dosis por año.

Destacan que los resultados concuerdan con los publicados por otros investigadores. Asimismo, mencionan que la tasa de continuidad calculada a partir de las prescripciones obtenidas de una base de datos, fue del 68% a los 6 meses. Este valor es similar a la tasa de continuidad del 66% a los 6 meses del tratamiento, observada por los autores.

El monitoreo electrónico de la dosis es un método indirecto para calcular cuándo y cómo se administra una medicación (está basado en la detección electrónica de la apertura de un envase). Sin embargo, los expertos afirman que los estudios que compararon la concentración plasmática esperada con la concentración plasmática determinada han validado este método de control. Esto significa que la discrepancia entre la dosificación supuesta y la dosificación real fue mínima.

Por otra parte, destacan que se evaluaron varios ensayos heterogéneos en los cuales se utilizaron distintos fármacos y tiempos de seguimiento. Sin embargo, todos los estudios clínicos fueron de fase IV y diseñados para analizar el tratamiento de pacientes con hipertensión no complicada, con medicamentos de reciente introducción.

Una limitación del presente trabajo fue que no se registraron las características demográficas de la mayoría de los participantes. Sin embargo, las características del subgrupo analizado sostienen que la población de estudio probablemente sea representativa de pacientes tratados por hipertensión no complicada.

Los investigadores concluyen que los resultados guardan relevancia clínica por varios motivos. En primer término, indican que hay dos aspectos del tratamiento farmacológico sobre los cuales se puede actuar para mejorar el cumplimiento terapéutico a largo plazo: por un lado, los pacientes que no llevan a cabo de manera eficaz su tratamiento se podrían beneficiar con medidas que promueven la incorporación de la dosis a su rutina diaria; por el otro, los pacientes en riesgo de suspender la terapia pueden ser identificados y estimulados para continuarla. Sostienen, además, que la continuidad puede ser prolongada al mejorar la eficacia con la cual los pacientes llevan adelante el esquema terapéutico y esto se puede lograr al incorporar la dosificación en su rutina diaria.

Sugieren que, en general, la medicación debe ser administrada por la mañana, ya que este momento se correlaciona con la ejecución más eficaz del tratamiento. Además, se deben identificar los períodos en que se reduce la adhesión al esquema terapéutico (por ejemplo, los fines de semana) y aplicar medidas diseñadas para mejorarla. También, señalan que, dentro de lo posible, se deben utilizar drogas para la hipertensión con la capacidad de mantener su acción farmacológica plena, a pesar de la omisión de una o dos dosis.

Por último, los autores consideran importante mencionar que en los estudios evaluados, los pacientes presentaron baja tasa de continuidad y alta frecuencia de omisión de dosis. Estos hechos ponen en duda la validez de los ensayos farmacológicos en los cuales no se tomó en cuenta la continuidad ni la ejecución del esquema terapéutico.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología