Función plaquetaria en pacientes con infarto agudo de miocardio tratados con clopidogrel o clopidogrel más abciximab

• AUTOR: Konopka A, Spychalska J, Stepinska J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Expression of Platelet Surface Receptors and early Changes in Platelet Function in Patients with STEMI Treated with Abciximab and Clopidogrel versus Clopidogrel Alone
• CITA: American Journal of Cardiovascular Drugs 7(6):433-439, 2007
• MICRO: El tratamiento antitrombótico en el infarto agudo de miocardio tratado con angioplastia primaria incluye distintas estrategias antiagregantes. En este estudio que evaluó los efectos del clopidogrel y de clopidogrel más abciximab se encontró que el número de receptores IIb/IIIa se incrementa, pero que las plaquetas no se encuentran activadas. El tratamiento con clopidogrel reduce el porcentaje de plaquetas activadas.

Introducción

En el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAM-EST) se requiere, en algunos casos, la realización de una angioplastia de urgencia. En estos pacientes, el tratamiento farmacológico coadyuvante con antiagregantes es de fundamental importancia para disminuir las complicaciones a corto y largo plazo, e incluye el uso de aspirina, tienopiridinas (ticlopidina y clopidogrel) y antagonistas IIb/IIIa (abciximab, epifibatide y tirofián). Para evitar complicaciones posteriores a la angioplastia, como la trombosis subaguda del stent, se utiliza sobre todo el clopidogrel. La dosis de carga de 300 mg logra una inhibición plaquetaria en alrededor de 6 horas. Sin embargo, esto no es óptimo en ciertos pacientes. Algunos estudios comprobaron que la administración de una carga de clopidogrel de 300 mg en pacientes que ya toman aspirina -o lo hacen 2,5 horas antes de una angioplastia- hace que la antiagregación no sea óptima en un 40% de los casos.

Los antagonistas IIb/IIIa han sido eficaces para evitar las complicaciones luego del infarto de miocardio tratado con angioplastia primaria, aunque no de modo uniforme. En algunos casos se demostró eficacia en evitar las complicaciones agudas, pero no en la evolución a largo plazo y en la reestenosis alejada. Por lo tanto, la Sociedad Europea de Cardiología recomienda la utilización de antagonistas IIb/IIa en los pacientes de alto riesgo a quienes se les realiza una angioplastia primaria (con diabetes, choque cardiogénico o infarto de la cara anterior) con un nivel IIa A, lo que sugiere utilidad y eficacia demostrada en múltiples estudios aleatorizados.

En este trabajo los autores refieren la experiencia clínica en su centro, en donde la utilización de tienopiridinas solas en el contexto de un IAM-EST no evita las complicaciones agudas trombóticas, como sí lo hace el agregado de antagonistas IIb/IIIa. Evaluaron la hipótesis de que la combinación de abciximab y clopidogrel es más eficaz que el clopidogrel solo en la antiagregación plaquetaria en los pacientes con síndromes coronarios agudos no tratados con antiagregantes. El objetivo principal fue evaluar la agregación plaquetaria, la coagulación y la expresión de receptores de superficie en pacientes con IAM-EST a quienes se les realizó una angioplastia primaria y fueron tratados con diferentes estrategias coadyuvantes: clopidogrel más abciximab o clopidogrel.

Métodos

Se incluyeron 30 pacientes ingresados en la unidad coronaria del Instituto de Cardiología, en Varsovia, Polonia. Los criterios de inclusión fueron pacientes que presentaban angina con elevación del segmento ST en el electrocardiograma, con indicación de tratamiento antiagregante y cinecoronariografía, y la firma del consentimiento informado. Los criterios de exclusión fueron haber recibido tratamiento antiagregante o fibrinolítico en los últimos 6 meses, la presencia de alguna contraindicación para antiagregación plaquetaria y la negativa a firmar el consentimiento informado.

Los pacientes incluidos en el estudio presentaban angina de pecho por un lapso de 319 ± 208 minutos y elevación del segmento ST. Todos recibieron aspirina (si ya no la habían tomado) en dosis de 300 a 500 mg, y clopidogrel, en dosis de 300 mg antes de la cinecoronariografía. Los pacientes fueron divididos en dos grupos: 21 pacientes (grupo A) recibieron abciximab en dosis de 0,25 mg/kg en bolo seguido de una infusión de 0,125 mg/kg/min durante 12 horas, más clopidogrel. Nueve pacientes recibieron sólo clopidogrel como tratamiento antiagregante (grupo B). La decisión de administrar abciximab era tomada por los cardiólogos intervencionistas en función de los datos angiográficos.

Se tomaron muestras de sangre basales inmediatamente antes del tratamiento antiagregante y 24 horas después de la administración de clopidogrel con abciximab o sin él. Se realizaron las siguientes determinaciones: hematocrito; hemoglobina; recuento de glóbulos rojos, blancos y plaquetas; tiempo de protrombina; tiempo parcial de tromboplastina y hemostasia plaquetaria primaria. Además, se determinó la expresión de CD41a, CD42a, CD42b, CD61 y CD62P. La hemostasia plaquetaria primaria se determinó por medio de la medición del tiempo de oclusión (TO), realizada a través del sistema PFA100. Este sistema mide el tiempo de formación del trombo sobre una membrana cubierta de colágeno y epinefrina (TO-MCE) o de colágeno y ADP (TO-MCA). Este sistema reproduce las condiciones de la agregación plaquetaria en el árbol vascular, ya que la sangre circula por las membranas mencionadas. Los valores normales de MCE son de 85 a 165 segundos y de MCA, de 71 a 118 segundos. La presencia de los marcadores de superficie plaquetaria se determinó por citometría de flujo, tanto en sangre entera como en plaquetas aisladas. El numero de antígenos positivos se expresó por la relación del número de plaquetas positivas para el anticuerpo en cuestión sobre el número total de plaquetas.

Se incluyeron 10 sujetos sanos como control, con el objetivo de investigar la influencia del síndrome coronario agudo en la agregación plaquetaria antes de la inclusión en el estudio.

Resultados

En el momento del ingreso hospitalario algunos pacientes ya habían recibido aspirina o heparinas de bajo peso molecular. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en los parámetros de coagulación entre los pacientes y los controles, excepto por el número de glóbulos blancos (10.8 ± 2.9 frente a 6.9 ± 3.5 respectivamente).

El TO medido antes del procedimiento fue similar en los pacientes y en los controles. El TO-MCE fue 171 ± 106 y 157 ± 50 segundos en pacientes y controles, respectivamente. El TO-MCA fue de 90 ± 44 y 96 ± 29 segundos, respectivamente. Luego de administrado el tratamiento se observó un incremento significativo en el grupo A. Las diferencias medias fueron de 130 y 94 segundos para TO-MCA y TO-MCE, respectivamente (p < 0.0001). Estos parámetros no cambiaron en forma significativa en el grupo B.

En referencia al análisis de los antígenos de superficie plaquetaria, los sujetos controles presentaron un mayor número de receptores. En el grupo A, el número de algunos receptores se incrementó significativamente respecto del registrado antes del tratamiento, incluidos CD41a, CD42a, CD42b, CD61. En el grupo B, sólo se incrementaron significativamente los receptores CD42a y CD61.

Discusión

La administración de antitrombóticos en pacientes con síndrome coronario agudo y angioplastias es rutinaria, aunque se conoce poco acerca de los efectos sobre las plaquetas. Este estudio mostró un incremento significativo del TO estimulado por adrenalina o adenosina en pacientes que recibieron clopidogrel y abxicimab. Sin embargo, no se encontró un aumento significativo en las primeras 24 horas del TO-MCE y TO-MCA en los pacientes que sólo recibieron una dosis de carga de 300 miligramos de clopidogrel. Otro estudio previo informó un hallazgo similar, ya que la dosis de carga de 300 miligramos seguida de una dosis diaria de 75 miligramos durante 30 días no resultó eficaz para inhibir la agregación disparada por colágeno medida en la sangre entera.

El indicador más importante de la activación plaquetaria es la presencia del antígeno CD62P en la superficie. Se ha demostrado que la utilización de antagonistas IIb/IIIa no inhibe esta activación. El efecto del abxicimab es inhibir la incorporación de las plaquetas activadas al trombo y no el de impedir la activación de éstas. En este estudio el nivel de expresión de CD62 no cambió significativamente luego del tratamiento.

En conclusión, en los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST se encontró que el número de receptores IIb/IIIa se incrementó hasta las 12 horas después del evento coronario, sin modificación de la activación plaquetaria, y que la antiagregación era aún evidente, ya que el TO seguía alterado. El tratamiento con una dosis de carga de clopidogrel mostró una reducción del porcentaje de plaquetas activadas, pero sin influir en el tiempo de oclusión. Se necesitan más estudios para determinar los efectos antiplaquetarios en este cuadro clínico y evitar el fracaso del tratamiento antiagregante.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología