Valoración de la Seguridad de la Terapia Intracoronariana con Células Madre en Pacientes con Infarto Agudo de Miocardio

• AUTOR: Kang HJ, Kim YS, Kim HS y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Effects of Stem Cell Therapy with G-CSF on Coronary Artery after Drug-Eluting Stent Implantation in Patients with Acute Myocardial Infarction
• CITA: Heart 94(5):604-609, May 2008
• MICRO: La infusión intracoronariana de células madre de sangre periférica no incrementa la ateroesclerosis de novo ni la hiperplasia neointimal en pacientes sometidos a angioplastia con prótesis endovasculares (stents) liberadoras de drogas.

Introducción

En los últimos años, se ha estudiado el efecto de la terapia con células madre derivadas de la médula ósea, en la función ventricular izquierda y en el remodelado cardíaco luego de un infarto agudo de miocardio (IAM), con resultados iniciales favorables. Sin embargo, se ha planteado como limitante de esta terapéutica la posibilidad de aterosclerosis o restenosis. Los resultados recientes del estudio Myocardial Regeneration and Angiogenesis in Myocardial Infarction with G-CSF and Intracoronary Stem Cell Infusion-3-Drug eluting stent (MAGIC Cell-3-DES) mostraron efectos favorables con la infusión intracoronariana de células madre de sangre periférica (CMSP), movilizadas por el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-SCF). Se demostró mejoría en la función sistólica ventricular izquierda y en el remodelado cardíaco en pacientes con IAM tratados con angioplastia con stent liberador de drogas, sin que se verificara riesgo de restenosis en la angiografía. Sin embargo, todavía se desconocen los efectos de las células madre sobre el crecimiento neointimal de la vasculatura coronaria y sobre la aparición de nuevas lesiones ateroscleróticas.

En el presente estudio, los autores evaluaron los efectos de la infusión de CMSP movilizadas por GSC-F, tanto en los segmentos de las arterias coronarias en los que se colocaron stents liberadores de drogas como en los segmentos no intervenidos, por medio de la valoración con ecografía intravascular (EIV).

Métodos

Se llevó a cabo un estudio controlado y aleatorizado, que incluyó 50 pacientes con IAM (con elevación del segmento ST dentro de los 14 días previos a la selección) y 36 sujetos que habían tenido infarto de miocardio tiempo atrás. Fueron seleccionados los pacientes que habían tenido revascularización eficaz del vaso afectado con utilización de liberador de sirolimus o de paclitaxel. Posteriormente, se incluyeron sólo los pacientes evaluados por EIV tanto luego de la revascularización como a los 6 meses de seguimiento.

En el grupo que recibió la infusión de CMSP, éstas fueron movilizadas desde la médula ósea por intermedio del GSC-F y extraídas por aféresis en el cuarto día. En una fase posterior, se inyectaron las CMSP selectivamente en la región infartada del miocardio, en dosis de 1 a 2 x 10⁹ células mononucleares. No se aplicó ningún tipo de placebo al grupo control.

Tanto luego de la angioplastia como a los 6 meses se realizó EIV, cuyas imágenes se analizaron para medir los bordes del lumen, del stent y de la membrana elástica externa (MEE) por medio de planimetría. Se comparó cuantitativamente el segmento en el que se efectuó la angioplastia con segmentos de referencia proximales y distales. Con diferencias de 1 mm, se midieron las áreas de sección transversal del lumen, del stent y de la MEE y se denominaron a sus promedios como área del lumen, área del stent y área media del vaso. También se calcularon las áreas de la placa de ateroma, neointimal y de la región circundante al stent.

Se estimaron los cambios en el área para cada valor, restando a los valores del seguimiento los valores luego de la angioplastia. Un valor de p < 0.05 se consideró de significación estadística.

Resultados

De un total de 50 pacientes con IAM que completaron el seguimiento a 6 meses, 36 de ellos finalizaron adecuadamente la evaluación por EIV (17 sujetos en el grupo control y 19 individuos en el grupo de infusión de células madre).

Las características iniciales de los pacientes no difirieron significativamente entre los dos grupos, con excepción de los niveles plasmáticos de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) (129.3 mg/dl en el grupo de infusión de células contra 108.6 mg/dl en el grupo control).

Luego de 6 meses de seguimiento, se observó un descenso significativo de los niveles de proteína C reactiva y de LDLc, mientras que la disminución de la luz vascular fue similar en ambos grupos, por lo que el diámetro luminal mínimo no varió significativamente (2.64 ± 0.56 mm en el grupo de infusión de células contra 2.61 ± 0.56 mm en el grupo no tratado, p = 0.85). Adicionalmente, no se observaron diferencias significativas entre el AML, el área de la placa de ateroma y el área media del vaso en ambos grupos, luego de la angioplastia y a los 6 meses de seguimiento.

En los segmentos en los que se efectuó angioplastia con stent, se observó un área neointimal similar en ambos grupos (0.3 mm² en el grupo control contra 0.2 mm² en el grupo de infusión de células madre, p = 0.28). En forma paralela, tampoco se observaron diferencias significativas en la variación del área de la luz vascular, hecho que sugiere que la infusión intracoronaria de células madre no exacerba el crecimiento neointimal. Sin embargo, se comprobó un incremento significativo en el área vascular y en el área circundante al stent alrededor del segmento en el que se efectuó la angioplastia, en el grupo que recibió estas prótesis endovasculares liberadoras de paclitaxel.

Discusión

En estudios anteriores, los autores habían observado mayor restenosis e inflamación local con stents convencionales, inducidos por la infusión de GSC-F, hecho que fue prevenido con la implantación de stents liberadores de drogas.

Por otro lado, consideran beneficiosa la movilización de CMSP, debido a que no genera progresión del área de las placas ateromatosas, a diferencia de la movilización de células madre derivadas de la médula ósea, que ya ha demostrado aumentar la progresión de dichas placas. Los hallazgos del presente estudio apoyan la seguridad de las CMSP, debido a que no incrementan la aterosclerosis de novo.

Otro punto que señalan los autores, es el remodelado en el área circundante al stent a los 6 meses de la intervención, sin cambios significativos en el área luminal, especialmente en los pacientes sometidos a angioplastia con stents liberadores de paclitaxel. Los investigadores consideran que la diferencia en el remodelado vascular podría deberse a una mayor afinidad de las células madre con el endotelio lesionado, hecho demostrado en estudios previos. La diferencia entre ambos tipos de stents liberadores de drogas podría radicar en los efectos antiproliferativos del paclitaxel, los cuales dependen de la dosis, a diferencia del sirolimus. En consecuencia, los efectos del paclitaxel podrían declinar en las regiones circundantes al stent a medida que se alejan de éste.

El resultado más sobresaliente del presente trabajo, según consideran los autores, es la falta de correlación entre el remodelado circundante al stent y la proliferación neointimal. Si bien estudios previos realizados con implante de stents convencionales, mostraron una correlación positiva entre el remodelado y la proliferación neointimal, las investigaciones recientes con stents liberadores de drogas no comprobaron dicha relación. Se necesitarán nuevos estudios para comparar los efectos biológicos diversos entre el paclitaxel y el sirolimus y la influencia de ambos sobre los eventos clínicos.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología