Evaluación del Tratamiento con Diuréticos, Irbesartán y Ramipril, en Ancianos con Insuficiencia Cardíaca y Fracción de Eyección Conservada

• AUTOR: Yip G, Wang M, Sanderson J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: The Hong Kong Diastolic Heart Failure Study: A Randomised Controlled Trial of Diuretics, Irbesartan and Ramipril on Quality of Life, Exercise Capacity, Left Ventricular Global and Regional Function in Heart Failure with a Normal Ejection Fraction
• CITA: Heart 94(5):573-580, May 2008
• MICRO: La adición de irbesartán o de ramipril al tratamiento diurético en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada, no aportó mayores beneficios a los previamente demostrados con el tratamiento diurético aislado.

Introducción

El manejo y el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) conservada han sido evaluados en pocos estudios. Recientemente, se han publicado los resultados de dos investigaciones a gran escala: en el estudio CHARM-Preserved, el candesartán no disminuyó de forma sustancial las hospitalizaciones y no tuvo efectos sobre la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca, mientras que el perindopril mostró resultados similares en el estudio PEP-CHF. Sin embargo, si se tiene en cuenta que la mayoría de los pacientes son ancianos, tanto la calidad de vida como la capacidad de ejercicio deberían considerarse criterios de valoración más importantes que la mortalidad. Numerosos estudios previos demostraron que la función ventricular izquierda se encuentra reducida tanto en diástole como en sístole, incluso con FEVI conservada, ya que la función axial del ventrículo es particularmente sensible a la hipertensión arterial, la diabetes, la isquemia miocárdica y la edad avanzada. Adicionalmente, algunos trabajos anteriores han probado que el movimiento en el plano aurículoventricular (o función longitudinal), es un determinante fundamental de la descarga sistólica del ventrículo izquierdo (VI) (aporta aproximadamente un 60% de ésta). Por lo tanto, se intentó evaluar la influencia del bloqueo del sistema renina-angiotensina, tanto en la calidad de vida como en la función global y regional del VI.

Métodos

Se llevó a cabo un estudio abierto, prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, con valoración en forma ciega de los criterios de valoración, para confirmar la hipótesis que el agregado de ramipril o de irbesartán al tratamiento convencional con diuréticos es superior a la monoterapia con diuréticos, respecto del efecto que produce sobre la calidad de vida en pacientes con FEVI conservada.

Fueron incluidos pacientes hospitalizados con IC, mayores de 18 años, con valoración de su enfermedad dentro de los 2 meses previos a la internación, que incluía radiografía de tórax con signos de congestión pulmonar, disnea de clases funcionales II a IV de la NYHA, FEVI > 45% y bajo tratamiento con diuréticos sin cambios en la dosis durante los 14 días previos a la inclusión. Posteriormente, los participantes fueron aleatorizados a uno de tres grupos: (1) diuréticos solamente (furosemida o tiazidas, según el grado de retención hidrosalina), (2) diuréticos más irbesartán o (3) diuréticos más ramipril. La dosis inicial del irbesartán fue 18.75 mg/día, la cual fue titulada a las 4 y a las 8 semanas, hasta una dosis objetivo de 75 mg/día, mientras que el ramipril se inició con una dosis de 2.5 mg/día y fue titulado en forma similar hasta llegar a 10 mg/día. Se excluyeron los individuos que presentaban disnea de clase funcional I de la NYHA, infarto de miocardio dentro de los 3 meses previos, angina inestable dentro del último mes, enfermedad valvular significativa, hipertensión arterial no controlada, arritmias graves o bajo tratamiento conjunto con bloqueantes cálcicos, betabloqueantes, drogas inotrópicas positivas (excepto digoxina) u otros inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueantes de los receptores de angiotensina II.

Todos los pacientes fueron evaluados con ecocardiograma Doppler, electrocardiograma, radiografía de tórax, prueba de caminata de 6 minutos de Hall, cuestionario de calidad de vida, y análisis de sangre de rutina, a las 12, 24 y 52 semanas.

Los criterios principales de valoración consistieron en: (1) síntomas y calidad de vida y (2) función ventricular izquierda, valorada por ecocardiograma Doppler.

Se establecieron por ecocardiografía Doppler las curvas E (pico diastólico temprano) y las curvas A (pico de llenado auricular) del flujo mitral y la FEVI por el método de Simpson. También fueron evaluadas la masa ventricular izquierda y las velocidades miocárdicas en posiciones basal, septal, lateral e inferior por Doppler tisular.

Además, se midieron los niveles plasmáticos del precursor del péptido natriurético cerebral, extremo amino-terminal (NT-proBNP) a las 12 y a las 52 semanas.

Se planteó como objetivo un total de 50 pacientes por grupo, para lograr un poder estadístico mayor al 90% y para detectar una reducción del 50% en la escala de síntomas, un 20% de incremento en el tiempo de ejercicio, un 50% de reducción de hospitalizaciones y un 20% de mejoría en las velocidades sistólica pico y diastólica basal, con un nivel de significación estadística del 5%.

Resultados

No se observaron diferencias significativas en relación con las características iniciales de la población entre los tres grupos. La etiología más frecuente de la IC fue la hipertensión arterial (82% de los casos). Aproximadamente un 20% de los pacientes tenía diagnóstico de diabetes mellitus y la mayoría de los participantes (alrededor del 70%) se encontraba con disnea de clase funcional II. No se observaron diferencias significativas con relación a la mortalidad en los tres grupos.

Con respecto a la calidad de vida, se observó una mejoría estadísticamente significativa a las 12 semanas, sin diferencias entre los grupos. También hubo un incremento no significativo en la distancia recorrida en la caminata de 6 minutos.

En comparación con individuos sanos, las velocidades pico sistólica y diastólica precoz fueron sustancialmente menores, mientras que la masa muscular del ventrículo izquierdo y de la aurícula izquierda se encontraban incrementadas de manera importante. Sin embargo, se observó mejoría en la velocidad miocárdica diastólica pico en los 3 grupos, aunque presentó diferencias significativas únicamente en los grupos tratados con irbesartán y con ramipril. Las diferencias entre los distintos operadores fueron menores al 5%. Por otro lado, los niveles de NT-proBNP se elevaron inicialmente y luego descendieron, y fueron significativos en el grupo que recibió irbesartán y en el que recibió ramipril, a las 12 semanas de seguimiento.

Discusión

En el presente trabajo, los autores demuestran la eficacia de los diuréticos administrados en forma aislada para reducir los síntomas de la IC y para mejorar la calidad de vida, así como observaron el escaso beneficio que ejerce dicha terapia en la capacidad de ejercicio, medida con la caminata de 6 minutos. Adicionalmente, se observó un incremento modesto en las velocidades ventriculares pico con el agregado de irbesartán o ramipril al tratamiento diurético.

Los especialistas consideran que el alivio de los síntomas es un objetivo de suma importancia, si se tiene en cuenta que los eventuales beneficios que se podrían obtener en relación con la mortalidad serían escasos y poco tangibles para los pacientes. En este sentido, destacan el hecho de que los diuréticos fueron prácticamente igual de efectivos administrados tanto en forma aislada como asociados con irbesartán o con ramipril. En consecuencia, sugieren que la mayoría de los síntomas en pacientes con IC y FEVI conservada, se deben a la sobrecarga hídrica que ésta produce, si se observa el hecho de que los diuréticos aislados son capaces de producir alivio sintomático.

A pesar de la mejora significativa observada en la calidad de vida, los incrementos en la capacidad de ejercicio fueron mínimos. Por lo tanto, los autores cuestionan la solidez de la caminata de 6 minutos como prueba para valorar la efectividad de un tratamiento farmacológico.

En el estudio se resalta la contribución de la función ventricular en el eje longitudinal a la función ventricular izquierda global. En algunos trabajos previos ya se había demostrado que las velocidades miocárdicas sistólica pico y diastólica temprana se encuentran disminuidas en pacientes con IC con FEVI conservada, por lo que los autores señalan que la IC diastólica debe considerarse como una entidad separada de la IC con FEVI normal.

Admiten que no se puede definir de qué manera los diuréticos sumados a irbesartán o a ramipril mejoran la función ventricular en el eje longitudinal sin demostrar cambios en la FEVI. Algunas razones que podrían explicar este hecho son la reducción de la masa muscular ventricular izquierda, de la fibrosis miocárdica, de la isquemia subendocárdica o de la poscarga. Por lo tanto, parte de la mejoría en las velocidades miocárdicas podría deberse la reducción de la presión arterial, hecho que se observó en los tres grupos de tratamiento.

Por último, los investigadores consideran que la reducción de la masa ventricular que producen el ramipril y el irbesartán, podría disminuir la fibrosis miocárdica presente en la hipertrofia ventricular izquierda, lo cual a su vez reduciría las velocidades miocárdicas pico. Por lo tanto, la disminución de la fibrosis debería ser un objetivo terapéutico fundamental en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda y con IC con FEVI conservada.

Tanto la edad avanzada como los criterios de inclusión estrictos constituyeron las limitaciones más importantes del estudio, dado que los pacientes ancianos presentan comorbilidades asociadas (insuficiencia renal, enfermedades valvulares, anemia) con mayor frecuencia, hecho que implicó una incorporación más lenta de los pacientes.

Finalmente, los autores refieren que este estudio es el primero en comparar a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina con los bloqueantes de los receptores de angiotensina II, en pacientes con IC y FEVI conservada. Consideran que dichos tratamientos mejoraron la función ventricular izquierda en el eje longitudinal, el cual constituye un parámetro de gran relevancia en la valoración de la función miocárdica global.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología