Consecuencias del Retraso en la Implementación de Terapias de Reperfusión en Pacientes con Infarto de Miocardio

• AUTOR: Nallamothu BK, Fox KA, Eagle KA y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Relationship of Treatment Delays and Mortality in Patients Undergoing Fibrinolysis and Primary Percutaneous Coronary Intervention
• CITA: Heart 93(12):1552-1555, Dic 2007
• MICRO: En pacientes con infarto agudo de miocardio, las demoras en la implementación de terapias de reperfusión (fibrinólisis e intervención percutánea primaria) incrementan la tasa de mortalidad a 6 meses.

Introducción

Los retrasos en la administración de terapia fibrinolítica y en la intervención coronaria percutánea primaria (ICPP) se asocian con incrementos de las tasas de mortalidad en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI). Sin embargo, se estima que el retraso de la ICPP tendría menos importancia que el de la terapia fibrinolítica, particularmente cuando se utilizan agentes fibrinoespecíficos. Las consecuencias derivadas del retraso en la implementación del tratamiento podrían influir en la selección de una u otra estrategia de reperfusión.
El objetivo del presente estudio fue analizar la relación entre los retrasos en los tratamientos de reperfusión y la mortalidad a los 6 meses en pacientes pertenecientes al Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) que recibieron terapia fibrinolítica o ICPP.

Métodos

El GRACE fue un estudio de cohorte, prospectivo, de observación, diseñado para reflejar la población de pacientes no seleccionados con síndromes coronarios agudos. Los datos provienen de 106 hospitales de 14 países de Europa, América, Australia y Nueva Zelanda.
Los pacientes incluidos con diagnóstico presunto de síndrome coronario agudo debían presentar una de las siguientes características: cambios electrocardiográficos que sugirieran síndrome coronario agudo, elevación de las enzimas o documentación de enfermedad coronaria. La información reunida incluyó características demográficas, historia clínica, síntomas en el momento del estudio, hallazgos electrocardiográficos y bioquímicos, tratamientos e información del hospital. Se utilizaron definiciones estándar para todas las variables relacionadas con las complicaciones y los resultados. Los casos se clasificaron en tres categorías: STEMI, no STEMI o angina de pecho inestable. Aproximadamente a los 6 meses del alta hospitalaria, se contactó para su evaluación a los pacientes que sobrevivieron al evento cardiovascular.

Para el presente análisis, se limitó la población de estudio a pacientes de al menos 18 años con STEMI, que se presentaron al hospital dentro de las primeras 6 horas del comienzo de los síntomas y que recibieron tratamiento por reperfusión con agentes fibrinolíticos o ICPP. Fueron excluidos los sujetos que recibieron estreptoquinasa, para obtener una mejor representación de los agentes fibrinoespecíficos actuales.

El criterio principal de valoración fue la mortalidad a 6 meses. Las variables predictivas de interés fueron el tiempo transcurrido hasta recibir el tratamiento con agentes fibrinolíticos, definido como tiempo puerta-aguja (door-to-needle time), y el lapso entre el ingreso del paciente y la ICPP, definido como tiempo puerta-balón (door-to-balloon time).
Se compararon las características iniciales de los pacientes pertenecientes a ambos grupos mediante el uso de la prueba de Wilcoxon para evaluar las variables continuas y la prueba de χ² para las variables categóricas. Se utilizó una prueba de regresión logística multivariada para evaluar por separado en ambos grupos de pacientes la relación entre el retraso en el inicio del tratamiento y la mortalidad a los 6 meses.
Se analizó la relación entre cada minuto de demora en el inicio del tratamiento adecuado y el incremento en la tasa de mortalidad a los 6 meses en ambos grupos. Se consideró demora en el tratamiento al tiempo transcurrido fuera del indicado en las normas; 30 a 60 minutos es el tiempo puerta-aguja para la terapia fibrinolítica y 90 a 150 minutos el tiempo puerta-balón para la ICPP.

Resultados

En el análisis final fueron incluidos 3 959 pacientes; 1 786 (45.1%) de ellos recibieron terapia fibrinolítica y 2 173 (54.9%) fueron sometidos a ICPP. Los pacientes a los que se les realizó esta última eran más jóvenes, tenían mayor probabilidad de haber sido sometidos a una ICP y presentaban un lapso mayor entre el inicio de los síntomas y la presentación del episodio coronario en comparación con los que recibieron terapia fibrinolítica. Estas diferencias entre las características iniciales de ambos grupos reflejan los sesgos potenciales en la selección de una estrategia de reperfusión para cada paciente. En los sujetos que recibieron terapia fibrinolítica, la mediana de tiempo puerta-aguja fue de 35 minutos, mientras que en aquellos sometidos a ICPP la mediana de tiempo aguja-balón fue de 78 minutos.

Después de los ajustes por múltiples variables, en ambos grupos se constató que los retrasos más prolongados en el inicio del tratamiento se asociaron con tasas de mortalidad más altas a los 6 meses. Entre los pacientes que recibieron terapia fibrinolítica se observó un incremento del 0.30% en la tasa de mortalidad a los 6 meses por cada 10 minutos de retraso en el tiempo puerta-aguja. Entre los pacientes sometidos a ICPP, la mortalidad a los 6 meses se incrementó en 0.18% por cada 10 minutos de retraso en el tiempo puerta-balón.

Discusión

Las demoras en el inicio del tratamiento fibrinolítico y el retraso en la ICPP se asociaron con incrementos en las tasas de mortalidad a los 6 meses en pacientes con STEMI que recibieron terapias de reperfusión. La importancia de esta asociación es destacable, dado que permitiría mejorar la selección y administración de las terapias de reperfusión.

Si bien la ICPP sería superior a la terapia fibrinolítica en la reperfusión de pacientes con STEMI, en muchos hospitales no se encuentra disponible; además, su implementación se asocia con potenciales retrasos, particularmente entre los pacientes que se presentan fuera del horario de planta o en los casos de traslados entre hospitales. La terapia fibrinolítica tiene como ventaja su fácil administración y no exige recursos o personal especializado; no obstante, esta terapia se asocia con mayor probabilidad de reinfarto y de hemorragia cerebral. Además, la eficacia de la terapia con agentes fibrinoespecíficos depende del tiempo, es decir, que disminuye a medida que se extiende la demora en la administración, lo que empeora el pronóstico clínico, dado que el transcurso de tiempo contribuye a la organización del trombo. La ICPP es menos dependiente del tiempo, ya que rompe el trombo mecánicamente.

Ventajas y limitaciones

El GRACE es el registro multinacional más extenso sobre pacientes que presentaron síndromes coronarios agudos, que incluye alrededor de 70 000 individuos provenientes de 14 países; de esta manera, aporta información de una población heterogénea y abarca grupos no representados en estudios aleatorizados, como mujeres y ancianos. Si bien los centros participantes reflejan las prácticas y los resultados regionales, no necesariamente representan las prácticas específicas de cada país. Asimismo, el GRACE, al ser un estudio no aleatorizado y de observación, tiene ciertas limitaciones y potenciales sesgos, información incorrecta o pérdida de datos.

Conclusiones

Las demoras en la administración de terapia fibrinolítica y en la ICPP incrementan la mortalidad en pacientes con STEMI. Aunque el retraso en la ICP es mayor, su relación con las consecuencias clínicas es más gradual que la observada en el retraso de la terapia fibrinolítica. Las consecuencias derivadas de la tardanza en la implementación del tratamiento podrían influir en la selección de una u otra estrategia de reperfusión en los pacientes con STEMI.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología