El Accidente Cerebrovascular Tiene Mayor Incidencia en Pacientes Hipertensos

• AUTOR: Bestehorn K, Wahle K y Kirch W
• TITULO ORIGINAL: Stroke Risk Screening of Adults with Hypertension: Prospective Cross-Sectional Study in Primary Care
• CITA: Clinical Drug Investigation 28(5):281-289, 2008
• MICRO: En general, los pacientes hipertensos tienen múltiples factores de riesgo que predisponen a presentar un accidente cerebrovascular; además, a pesar de recibir 2 fármacos o más, la mayoría no logra niveles adecuados de presión arterial.

Introducción

El accidente cerebrovascular (ACV) es una enfermedad prevalente con gran repercusión en los sistemas de salud, que representa la segunda causa más importante de mortalidad a nivel mundial e invalidez a largo plazo en los países desarrollados. Aunque diversos factores de riesgo se han correlacionado con el ACV, la hipertensión arterial (HTA) es la que más se asocia con éste. Se calcula que entre los 40 y 69 años, cada incremento de 20 o 10 mm Hg en la presión arterial sistólica (PAS) o diastólica (PAD), respectivamente, por encima de su valor habitual, duplica la tasa de mortalidad por ACV. En la atención primaria, los datos epidemiológicos acerca de los factores de riesgo y el riesgo de ACV son escasos. A pesar de la alta prevalencia de HTA en este ámbito, no se ha realizado en Europa un análisis respecto de su relación con el ACV. Por este motivo, el objetivo de los autores fue evaluar los factores de riesgo en pacientes hipertensos de varias edades y calcular sus probabilidades correspondientes de ACV.

Pacientes y métodos

Sujetos y diseño del estudio. Para determinar la prevalencia de los factores de riesgo para ACV en una población de pacientes hipertensos se realizó una encuesta a nivel de la atención primaria. Entre septiembre y diciembre de 2003, 2 482 médicos clínicos completaron cuestionarios estandarizados acerca de 20 pacientes hipertensos cada uno. Para asegurar la naturaleza observacional del estudio no se aplicaron criterios de inclusión o exclusión. Los médicos documentaron el sexo y la edad; la PA en el momento del estudio (sin un método específico); la presencia de factores de riesgo (es decir, HTA tratada, diabetes mellitus, tabaquismo, fibrilación auricular, hipertrofia del ventrículo izquierdo, enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular) y la medicación recibida para el tratamiento de la HTA al momento del ensayo.

Riesgo de ACV y análisis estadístico. El riesgo de ACV se determinó de acuerdo con el Framingham Stroke Risk Profile, que permite calcular la probabilidad de ACV a 10 años. El modelo incorpora los factores de riesgos cardiovasculares más importantes como variables independientes y un sistema de puntaje para ponderarlos adecuadamente.

De acuerdo con el modelo estadístico, las variables categóricas se expresaron como porcentajes y las continuas, como promedios. Se realizó el análisis de riesgo para los distintos subgrupos de edad y sexo. Finalmente, se utilizó el software estadístico SAS para efectuar el análisis.

Resultados

Pacientes y PA

En total, los médicos informaron acerca de 47 394 pacientes, distribuidos de manera uniforme respecto del sexo. La edad promedio fue 66.5 años. Los sujetos fueron divididos de acuerdo con su edad en grupos de menos de 60 años (22.9%), de 60 a 69 años (38.0%) y de 70 años o más (39.1%). La PA promedio fue de 147/86 mm Hg. En conjunto, sólo se constató PAS < 140 mm Hg y PAD < 90 mm Hg en el 29.1% y 60.2% de los casos, respectivamente.

Factores de riesgo, riesgo de ACV y tratamiento para la HTA

Los factores de riesgo más prevalentes fueron la HTA tratada (95.3%), los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular (46.1%), la diabetes mellitus (36.1%), la hipertrofia del ventrículo izquierdo (34.4%) y la enfermedad coronaria (4.4%). Además, la prevalencia de todos los factores de riesgo de ACV aumentó de acuerdo con la edad, con la excepción del tabaquismo y los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular. Según el número de factores de riesgo, el 14.1% no tenía ninguno, el 25.2% tenía 1, mientras que el 60.7% tenía 2 o más.

El riesgo promedio de ACV a 10 años fue del 26.0%. En la mitad de los pacientes, se calculó un riesgo a 10 años de 0% a 19%, en tanto que en el tercio y sexto restante, fue de 20% a 49% y > 50%, respectivamente.

En el 23.2% de los pacientes, la HTA se trataba con un fármaco, mientras que el 73.6% recibía 2 fármacos o más (en 3.3% de los pacientes no se pudo recolectar información acerca del tratamiento farmacológico). En aproximadamente la mitad de los casos se utilizaban diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina II y antagonistas beta adrenérgicos. En general, los pacientes con mayor riesgo de ACV recibían mayor número de fármacos.

Discusión

La HTA es una de las enfermedades más prevalentes en la atención primaria y, además, constituye el factor de riesgo de ACV más importante. Según los autores, cerca del 70% de todos los ACV se producen en pacientes hipertensos. Los resultados principales señalaron que la mayoría de los pacientes tuvo múltiples factores de riesgo de ACV, que la multiplicidad de factores de riesgo se asocia con muy alta probabilidad de este trastorno (1 de 4 pacientes presentarán un ACV en 10 años) y, por último, que aunque casi todos los pacientes recibían tratamiento para la HTA, no se logró una PA adecuada en la mayoría de ellos.

Los expertos agregan que los resultados del presente estudio se correlacionaron de manera significativa con los de otros ensayos. En el estudio Hypertension and Diabetes Screening Awareness (HYDRA), la PA promedio fue de 145/85 mm Hg y el porcentaje de pacientes con HTA sin otro factor de riesgo fue de 17%, mientras que el porcentaje con 2 o más factores de riesgo fue de 59%. El hecho de presentar múltiples enfermedades, con frecuencia dificulta el tratamiento de estos pacientes, señalan.

Por otro lado, el riesgo de ACV aumenta considerablemente al poseer más de un factor de riesgo. En la actualidad, la única herramienta validada en uso de forma extensa para pronosticar el riesgo de ACV es el Framingham Stroke Risk Score. A diferencia de los otros sistemas, este puntaje se ha utilizado de manera fiable en una población distinta para la cual fue realizado. Por este motivo, los expertos aseguran que los resultados del presente estudio deberían ser de utilidad para gran parte de los pacientes hipertensos.

Respecto del tratamiento, afirman que un metanálisis reciente reveló que la combinación de fármacos puede lograr una reducción de entre 35% a 44% en la incidencia de ACV. Sin embargo, se observó que no se logró una PAS adecuada en el 71% de los casos. Estos resultados confirman que la mayoría de los pacientes requieren 2 fármacos o más para lograr un valor adecuado de PA. De hecho, el 23.2% de los pacientes evaluados recibieron una sola medicación. Según datos recolectados en la práctica diaria y aquellos de otros estudios epidemiológicos, los autores sostienen que a pesar de una mayor variedad de tratamientos farmacológicos, una gran proporción de pacientes hipertensos no logra niveles adecuados de PA. La mayoría de los estudios clínicos confirma los beneficios cerebrovasculares o cardiovasculares al reducir la PA a través de la utilización de diversos agentes farmacológicos; sin embargo, argumentan que la elección de un régimen terapéutico debe individualizarse para cada caso en particular. En general, la reducción de la PA es más importante que el régimen utilizado, pero los estudios recientes sugieren que algunos fármacos pueden beneficiar a ciertos pacientes hipertensos. Por ejemplo, señalan que en los pacientes hipertensos con hipertrofia del ventrículo izquierdo se verificó mayor probabilidad de prevención del ACV mediante el tratamiento con antagonistas del receptor de la angiotensina II (losartán) en comparación con la administración de antagonistas beta adrenérgicos.

Según los autores, una limitación del estudio fue que el Framingham Stroke Risk Score puede no ser aplicable a una población distinta para la cual fue desarrollado. Afirman que, idealmente, una vez calculado el riesgo de ACV, éste debe ser validado en la población que se aplicó a través de un seguimiento a largo plazo para confirmar que los riesgos se hayan identificado correctamente.

Conclusión

Los autores concluyen que, en el nivel de atención primaria, los pacientes hipertensos están expuestos a un riesgo considerable de presentar un ACV. Afirman que, en promedio, 1 de cada 4 pacientes hipertensos tendrá un ACV en 10 años; esto se debe a la alta prevalencia de factores de riesgo y a la falta de un control adecuado de los niveles de PA en esta población. Por lo tanto, para reducir el riesgo de ACV en pacientes hipertensos es necesario lograr niveles normales de PA, lo cual conlleva a la intensificación de los esquemas terapéuticos para la gran mayoría. Asimismo, la identificación y modificación de los factores de riesgo, como el tabaquismo, la fibrilación auricular y la diabetes mellitus, disminuirán las posibilidades de presentar un ACV. El Framingham Stroke Risk Score constituye un método práctico y útil para calcular este riesgo absoluto, identificar los factores de riesgo y aconsejar a los pacientes acerca de su tratamiento.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología