La Calcificación Grave del Anillo Mitral se Asocia con Disfunción Renal

• AUTOR: Jesri A, Braitman L, Pressman G
• TITULO ORIGINAL: Severe Mitral Annular Calcification Predicts Chronic Kidney Disease
• CITA: International Journal of Cardiology 128(2):193-196, Ago 2008
• MICRO: La presencia de calcificación grave del anillo mitral en el ecocardiograma se asocia con trastornos de la función renal. Alrededor de las dos terceras partes de los pacientes con calcificación cardíaca importante presentan una reducción sustancial de la filtración glomerular. Ambos trastornos confieren un incremento del riesgo de eventos cardiovasculares.

Introducción

En los pacientes de edad avanzada, la ecocardiografía suele poner de manifiesto una calcificación del anillo mitral (CAM). Si bien todavía no se conocen con precisión los factores que participan en la etiología de la calcificación de las estructuras cardíacas, se estima que los factores de riesgo de aterosclerosis y los trastornos en el metabolismo del calcio y del fósforo desempeñan un papel decisivo. Los pacientes en plan de diálisis también suele presentar CAM, lo cual confiere un incremento del riesgo de mortalidad global y cardiovascular. En este estudio se realiza un análisis de pacientes con patología cardiovascular sin enfermedad renal y con CAM grave y se compara su funcionalidad renal con la de controles sin CAM o con CAM mínima. En opinión de los autores, el nivel de creatinina podría ser más alto y el índice de filtración glomerular (IFG) más bajo en los enfermos con CAM; asimismo, el trastorno valvular sería más frecuente en los sujetos con enfermedad renal crónica (IFG inferior a 60 ml/min/1.73 m²). Por último, es de esperar una relación entre la magnitud de la calcificación intracardíaca y la disfunción renal.

Métodos

Se estudiaron pacientes asistidos en forma ambulatoria por enfermedad cardiovascular y en quienes la ecocardiografía reveló CAM grave. Se excluyeron los que estaban en plan de diálisis. La interpretación de los estudios ecocardiográficos fue realizada por profesionales que desconocían la función renal de los participantes.

Se seleccionaron los individuos con una CAM de por lo menos 10 mm. Luego, se los dividió en 2 subgrupos según la calcificación intracardíaca global. El primer grupo abarcó a pacientes en quienes la calcificación se limitaba al anillo posterior, con movilidad normal de la hojuela anterior mitral (grupo con CAM y movilidad normal), mientras que el segundo grupo incluyó a los enfermos en quienes la calcificación se extendía hasta el anillo anterior, con restricción de la movilidad de la hoyuela anterior mitral (grupo con CAM y movilidad restringida). Todos los pacientes de este último grupo tuvieron un orificio de la válvula mitral de 10 mm o menor. Se evaluó también la válvula aórtica; la calcificación se estimó en leve, moderada o grave. Mediante estudio Doppler se determinó el flujo promedio y el flujo pico transvalvular. A partir de la misma base de datos se identificaron sujetos con calcificación intracardíaca mínima o sin este trastorno que se utilizaron como controles (n = 77). Se consideraron los valores de creatinina en los 6 meses del estudio ecocardiográfico. El IFG se calculó con la fórmula simplificada de la Modification of Diet in Renal Disease (MDRD).

Se aplicó la prueba de Fisher para comparar el porcentaje de enfermos con un IFG bajo entre los pacientes con CAM y sin ella y se utilizó un modelo de regresión logística ajustado por edad y por sexo. Como la creatinina no tiene una distribución normal, se utilizó la prueba no paramétrica de Mann-Whitney. Se empleó el índice de correlación de Spearman (rho) para establecer la asociación entre la magnitud de la CAM y el IFG.

Resultados

Se identificaron 41 pacientes con CAM grave; el 76% tuvo calcificación de la válvula aórtica más que leve; en 13 (32%), el trastorno se consideró grave a juzgar por un gradiente transvalvular de hasta 48 mm Hg. Veinte pacientes integraron el grupo con CAM y restricción de la movilidad, mientras que los 21 enfermos restantes presentaron CAM con movilidad normal. Los gradientes en la válvula aórtica fueron más altos en los sujetos del primer subgrupo (p = 0.01).

La concentración de creatinina (mediana) fue de 1.3 mg/dl en el grupo con CAM y de 1 mg/dl en el grupo de control (p = 0.001). Después del ajuste según la edad y el sexo, la diferencia siguió siendo significativa (p < 0.001). Los niveles de creatinina (mediana) fueron de 1.5 mg/dl y de 1.1 mg/dl en el subgrupo de CAM con restricción de la movilidad y en el subgrupo de CAM y movilidad normal, respectivamente (p = 0.04). La diferencia persistió después del control según la edad y el sexo (p = 0.008).

El IFG promedio fue de 54 ml/min/1.73 m² en los pacientes con CAM y de 68 ml/min/1.73 m² en el grupo de control, con una diferencia de 14 ml/min/1.73 m² que persistió después de considerar la edad y el sexo (p < 0.001).

Veinticuatro de los 41 pacientes con CAM (59%) presentaron un IFG menor de 60 ml/min/1.73 m² en comparación con 26 de los 78 controles (33%, p = 0.01). Los pacientes con CAM tuvieron 1.8 veces más riesgo de presentar un IFG por debajo de 60 ml/min/1.73 m² respecto de los individuos sin CAM. La diferencia se mantuvo significativa después de tener en cuenta la edad y el sexo (p = 0.01).

A medida que la magnitud de la calcificación aumentó (grupo de control < grupo con CAM sin restricción de la movilidad < grupo con CAM y restricción de la movilidad), el IFG se redujo (rho = -0.34; p = 0.0001). Los valores promedio del IFG fueron de 48 ml/min/1.73 m² y de 60 ml/min/1.73 m² en los pacientes con CAM y restricción de la movilidad y en los enfermos con CAM y movilidad normal, respectivamente (p = 0.07). En el modelo que consideró la edad y el sexo, el IFG promedio permaneció más bajo en los enfermos con CAM y movilidad restringida que en los sujetos con CAM y movilidad normal (p = 0.03). El IFG en estos últimos fue más bajo que el observado en los controles, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (60 ml/min/1.73 m² y 68 ml/min/1.73 m², respectivamente; p = 0.2).

Discusión

La CAM es un hallazgo frecuente en las personas ancianas. Si bien en sí misma no suele ocasionar disfunción valvular, cobra importancia clínica porque se asocia con enfermedad aterosclerótica como enfermedad coronaria y ateromas de la aorta. La CAM es muy común en los pacientes con enfermedad renal terminal y en ellos confiere un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular. Los resultados del estudio de Framingham mostraron una asociación entre la CAM y la enfermedad cardiovascular, pero no revelaron ninguna diferencia en los niveles de la creatinina en suero entre los individuos con CAM o sin ella. En cambio, en otra amplia investigación, se encontró una asociación entre la concentración de creatinina y la presencia de CAM.

En el estudio actual se consideró el IFG estimado para establecer la función renal en pacientes ambulatorios con CAM. En comparación con los controles, los pacientes con CAM presentaron un IFG sustancialmente más bajo. Casi 60% de los enfermos con CAM tuvieron un IFG inferior a 60 ml/min/1.73 m² y su riesgo de enfermedad renal fue 1.8 veces más alto que el de los controles. Por ende, la detección ecocardiográfica de CAM debería motivar en los profesionales la búsqueda de enfermedad renal.

Todos los pacientes del estudio actual presentaron una calcificación anular posterior acentuada, el hallazgo más común en estos casos. Además, los enfermos con CAM y restricción del movimiento tuvieron mayor calcificación de la válvula aórtica en comparación con el subgrupo de sujetos con CAM y movilidad normal. La calcificación intracardíaca más grave se acompañaría por mayor disfunción renal. Después de considerar la edad y el sexo, los pacientes con CAM y movilidad restringida tuvieron un IFG promedio más bajo que el de los pacientes con CAM y movilidad normal. Si bien estos últimos también presentaron un menor IFG que los controles, la diferencia, en este caso, no fue estadísticamente significativa.

Diversos estudios han confirmado la relación entre la disfunción renal y los eventos cardiovasculares y se estima que la CAM también se acompaña por una evolución cardiovascular adversa. Sin embargo, debido a que la CAM rara vez ocasiona disfunción valvular importante, la asociación indicaría que la enfermedad vascular es más grave. Se sugirió que la CAM podría utilizarse como un marcador biológico en la evaluación longitudinal de la exposición a los factores de riesgo de enfermedad vascular aterosclerótica. Por último, la calcificación cardíaca anular o valvular es más grave en los sujetos en plan de diálisis, tal vez por los trastornos asociados en el metabolismo del calcio y, en particular, del fósforo. En conclusión, los resultados de este estudio en enfermos ambulatorios con CAM revelan que la calcificación mitral más pronunciada se asocia fuertemente con enfermedad renal. Tanto la CAM como la disfunción renal representan importantes factores de riesgo de eventos cardiovasculares en el futuro, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología