La Insuficiencia Cardíaca Aguda y el Choque Cardiogénico Representan Emergencias Médicas

• AUTOR: Moore P, Kharbanda R, Banner N
• TITULO ORIGINAL: Acute Heart Failure and Cardiogenic Shock
• CITA: British Journal of Hospital Medicine 69(1):8-12, Ene 2008
• Micro: La insuficiencia cardíaca aguda y el choque cardiogénico son emergencias médicas muy frecuentes. Los pacientes con estos trastornos deben ser asistidos en centros especiales ya que las terapias adecuadas, inclusive la revascularización coronaria precoz, mejoran sustancialmente el pronóstico.

Introducción

«La insuficiencia cardíaca aguda y el choque cardiogénico son manifestaciones de la insuficiencia cardíaca pero difieren en la etiología, en los hallazgos clínicos, en el tratamiento y en el pronóstico»

Insuficiencia cardíaca aguda (ICA)

Diversos trastornos estructurales o funcionales del corazón pueden originar ICA que es la insuficiencia del ventrículo izquierdo para expulsar normalmente la sangre. La ICA se caracteriza por la aparición brusca o por el agravamiento de los signos y síntomas de la insuficiencia cardíaca; en cualquier caso, la terapia debe ser inmediata.

La ICA es una enfermedad de gran prevalencia, con importantes consecuencias clínicas y en los sistemas de salud. Se asocia con una mortalidad del 30% al 40% dentro del año del diagnóstico. En la mayoría de los pacientes, las manifestaciones clínicas reflejan la congestión pulmonar o sistémica. La presión arterial habitualmente es normal o está elevada; la hipotensión sólo se observa en una minoría de los casos. Aunque clínicamente la ICA difiere de la insuficiencia cardíaca crónica, del 65% al 87% de los individuos con ICA tienen antecedentes de enfermedad cardiovascular crónica. En los hospitales generales, la ICA clásicamente es una entidad de las personas de edad avanzada. En alrededor de la mitad de los pacientes con ICA, la función sistólica está conservada. La enfermedad cardíaca isquémica, la hipertensión y la miocardiopatía son las causas más comunes de ICA.

Según señalan los autores, las terapias para la ICA no han sido tan bien estudiadas como las de la insuficiencia cardíaca crónica. Los diuréticos y los vasodilatadores son eficaces en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, los diuréticos de asa en dosis altas pueden asociarse con un aumento de la mortalidad en los sujetos con ICA, mientras que el tratamiento con nitratos, aunque es eficaz en un primer momento, se vincula rápidamente con taquifilaxia. La nesiritida, una forma recombinante del péptido natriurético humano tipo B, es otro vasodilatador utilizado en Estados Unidos. Cabe mencionar que este agente puede asociarse con agravamiento de la función renal. Diversos estudios revelaron que los antagonistas de los receptores tipo 2 de la vasopresina pueden acentuar el efecto de los diuréticos sin agravar la hiponatremia, la hipopotasemia o la disfunción renal.

Para remover físicamente el exceso de fluidos, la ultrafiltración representa una alternativa al uso de diuréticos. Es más eficaz que estos y no se relaciona con deterioro de la función renal o con activación neurohormonal. Además, la remoción de sodio es mayor que la que se logra con los diuréticos. Un estudio reciente reveló que la ultrafiltración reduce el riesgo de una nueva internación después del tratamiento de la ICA.

El oxígeno es útil en los enfermos con edema pulmonar e hipoxia. La disnea puede mejorar con la administración de dosis bajas de morfina y la presión positiva continua de la vía aérea puede ser de ayuda en los pacientes con insuficiencia respiratoria grave, mientras los fármacos comienzan a actuar. Se ha visto que la presión positiva continua de la vía aérea reduce la necesidad de intubación y de asistencia respiratoria mecánica.

Una minoría de enfermos con ICA tiene hipotensión o un bajo volumen minuto y mala perfusión tisular. Si las cifras de tensión lo permiten, los vasodilatadores pueden ser de ayuda en esta situación ya que incrementan el gasto cardíaco y la perfusión de los tejidos. Además, disminuyen la regurgitación mitral funcional. Los agentes inotrópicos sólo deben utilizarse en enfermos con una presión arterial baja ya que estos fármacos se asocian con numerosas complicaciones, como por ejemplo arritmias e infarto de miocardio.

Todavía se discute la necesidad del monitoreo hemodinámico continuo con un catéter en la arteria pulmonar en los pacientes con ICA; algunos estudios mostraron que esta estrategia, si bien es útil a corto plazo para regular la terapia, no modifica la evolución de la ICA. Después del tratamiento agudo se debe identificar la etiología y, en la medida de lo posible, corregirla. Un factor común que suele identificarse en los pacientes con ICA es la falta de adhesión a la terapia para la insuficiencia cardíaca o a la dieta sin sal. Asimismo, debe indagarse la ingesta de ciertos fármacos (antiinflamatorios no esteroides, tiazolidindionas) que pueden precipitar la ICA en individuos con insuficiencia cardíaca crónica. Las complicaciones infecciosas, la anemia y el tromboembolismo pulmonar son otras causas posibles de ICA.

Antes del alta, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo debe valorarse en todos los pacientes. La terapia posterior debe incluir antagonistas de los receptores beta adrenérgicos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas de la aldosterona. Los enfermos deben ser estimulados para que controlen diariamente su peso. En casos particulares puede ser necesaria la colocación de un desfibrilador. Los pacientes jóvenes con disfunción sistólica importante son candidatos a recibir un trasplante cardíaco.

Choque cardiogénico

«Es el menor gasto cardíaco y la reducción de la perfusión tisular en presencia de un volumen intravascular adecuado». Los criterios diagnósticos incluyen la presión sistólica persistentemente baja (menos de 90 mm Hg durante 30 minutos como mínimo), un índice cardíaco bajo (menos de 2.2 l/min/m²) y una presión pulmonar de enclavamiento de más de 15 mm Hg. Los enfermos con choque cardiogénico también presentan oliguria, trastornos de la conciencia o confusión y extremidades frías. En los hospitales comunitarios, la causa más común de choque cardiogénico es el infarto agudo de miocardio (IAM). En los enfermos asistidos en centros terciarios son comunes otras etiologías, entre ellas, la miocarditis fulminante, la miocardiopatía aguda, la regurgitación mitral aguda y la regurgitación aórtica aguda.

El 7% de los enfermos con IAM con elevación del segmento ST (IAMST) presentan choque cardiogénico; estos sujetos por lo general tienen oclusión de múltiples vasos coronarios. El tratamiento del infarto del ventrículo derecho difiere del de la disfunción ventricular izquierda. El choque cardiogénico habitualmente aparece en el transcurso de las 6 horas que siguen al IAM pero en el 25% de los casos ocurre tardíamente. El choque cardiogénico es una entidad progresiva generada y sostenida por factores hemodinámicos e inflamatorios. La hipotensión y el menor gasto cardíaco comprometen la perfusión coronaria lo que agrava aún más el cuadro. Por su parte, la hipoperfusión se asocia con la liberación de numerosas citocinas y óxido nítrico que ocasionan un descenso de la resistencia periférica y más hipotensión. Por estos motivos, la intervención precoz es fundamental; la revascularización coronaria rápida mejora sustancialmente el pronóstico de estos enfermos.

En un estudio se verificó que los pacientes con IAM y choque cardiogénico que fueron rápidamente sometidos a angiografía y a revascularización, tuvieron una mejor supervivencia en comparación con aquellos intervenidos más tardíamente. El beneficio quedó confirmado en un trabajo posterior que reveló que la revascularización (intervención coronaria percutánea o cirugía) mejora considerablemente la evolución de los pacientes con choque cardiogénico (supervivencia al año del 47% en comparación con el 34% en los enfermos que sólo recibieron tratamiento médico). Los individuos en los que se logra un flujo coronario adecuado tienen, sin duda, un mejor pronóstico.

La colocación de un balón intraaórtico, un procedimiento sencillo, puede ser muy útil. Al funcionar en serie con el ventrículo izquierdo, mejora la circulación y el cociente entre la demanda y el aporte de oxígeno al miocardio. Sin embargo, si bien esta opción de terapia es de gran ayuda en la estabilización hemodinámica del paciente, no parece mejorar la supervivencia global de los enfermos con choque cardiogénico.

Las complicaciones mecánicas del IAMST, tales como la ruptura del miocardio infartado, también pueden ocasionar choque cardiogénico. Este último usualmente ocurre varios días después del infarto; los enfermos presentan un agravamiento rápido del estado hemodinámico. El diagnóstico se establece con la ecocardiografía y el tratamiento es quirúrgico; la mortalidad es elevada. La estabilización por medio de un balón intraaórtico puede ser útil hasta el momento de la intervención. La terapia estándar del choque cardiogénico que complica al IAM incluye la evaluación diagnóstica rápida con ecocardiografía, la estabilización con un balón intraaórtico y la revascularización precoz. En ocasiones, el sostén circulatorio mecánico puede ser más eficaz que el balón intraaórtico.

En los pacientes que sobreviven debe realizarse un estudio meticuloso para determinar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo; la terapia con aspirina, betabloqueantes e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina es crucial. Los enfermos que no responden al tratamiento farmacológico pueden beneficiarse con el sostén circulatorio mecánico prolongado o con el trasplante de corazón. En el primer caso, sin embargo, la mala funcionalidad del dispositivo, las infecciones y el tromboembolismo son complicaciones habituales. Sin duda, el trasplante de corazón representa para estos pacientes la mejor solución a largo plazo; el índice de supervivencia asociado con el trasplante es del 51% a los 10 años y se ha visto que la evolución posterior no está relacionada con la gravedad de la insuficiencia cardíaca inicial. Lamentablemente, esta alternativa sólo es posible en una minoría de enfermos y, por lo general, se limita a los pacientes jóvenes sin otras enfermedades concomitantes.

Conclusiones

La ICA es una causa común de internación. Muchos tratamientos utilizados habitualmente son ineficaces y, en ocasiones, pueden ser deletéreos. La ultrafiltración es una terapia muy eficaz en el contexto de la situación aguda, mientras que el trasplante suele ser la solución definitiva en la insuficiencia cardíaca crónica. En los hospitales de la comunidad, el IAMST es la causa más común de choque cardiogénico; en estos enfermos la revascularización precoz mejora significativamente el pronóstico, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología