El Iloprost en Aerosol Mejora los Parámetros Hemodinámicos en Pacientes con Crisis Pulmonar Hipertensiva Reactiva.

• AUTOR: Limsuwan A, Wanitkul S, Samankatiwat P y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Aerosolized Iloprost for Postoperative Pulmonary Hypertensive Crisis in Children with Congenital Heart Disease
• CITA: International Journal of Cardiology 129(3):333-338, Oct 2008
• MICRO: La administración de iloprost por vía inhalatoria se asocia con reducción de la presión arterial pulmonar media y con mejoría de la saturación de oxígeno en los niños que presentan hipertensión pulmonar reactiva brusca, después de la cirugía de reparación por cardiopatías congénitas. En los ámbitos en los cuales no puede utilizarse el óxido nítrico, el iloprost podría ser una excelente alternativa de tratamiento.

Introducción

La crisis hipertensiva pulmonar (CHP), atribuible al incremento de la presión y de la resistencia arterial pulmonar, es una complicación grave en los niños sometidos a cirugía cardiovascular por cardiopatías congénitas. Lamentablemente, esta situación es impredecible y se asocia con una mortalidad elevada en el período posquirúrgico inmediato. La CHP se caracteriza por la vasoconstricción súbita en la vasculatura pulmonar; aunque se indiquen rápidamente las medidas terapéuticas adecuadas (hiperventilación con una concentración elevada de oxígeno, sedación y medicación inotrópica), el índice de mortalidad sigue siendo muy alto. Los autores recuerdan que el óxido nítrico (NO) por vía inhalatoria es un vasodilatador selectivo pulmonar utilizado para el tratamiento de estos enfermos. Sin embargo, una revisión sistemática reciente no reveló que dicha modalidad de terapia se asocie con beneficios clínicos significativos. Por su parte, añaden, la administración de NO es técnicamente complicada ya que se necesita un equipo especial.

La prostaciclina es un vasodilatador pulmonar selectivo; su unión al receptor específico en las células de músculo liso de los vasos pulmonares se acompaña de la activación de la proteína cinasa A mediante una vía que involucra al adenosín monofosfato cíclico (AMPc). La activación de la proteína se acompaña de una disminución de la concentración del calcio libre en el citoplasma de las células y vasodilatación. En los primeros estudios en niños con CHP, la administración de epoprostenol (un derivado de la prostaciclina) por vía inhalatoria se asoció con resultados alentadores. Sin embargo, los derivados más modernos son más estables, se acompañan de un mejor perfil de seguridad y tienen una farmacocinética más favorable.

El iloprost es un derivado estable de la prostaciclina, útil para valorar la capacidad de vasodilatación de la vasculatura pulmonar en los niños con cardiopatías congénitas. En esta investigación, los autores analizaron la eficacia terapéutica y la tolerabilidad del iloprost por vía inhalatoria (II) en pacientes con CHP, luego de la cirugía cardíaca correctora.

Materiales y métodos

La investigación prospectiva y abierta abarcó enfermos con riesgo de presentar CHP. Los pacientes fueron monitoreados mediante la colocación transtorácica de un catéter en la arteria pulmonar con la finalidad de valorar la presión pulmonar durante la CHP, después de la cirugía cardíaca. Se incluyeron los enfermos intervenidos con derivación cardiopulmonar por defectos cardíacos congénitos y que presentaron hipertensión pulmonar posquirúrgica sin respuesta a la terapia convencional.

La frecuencia cardíaca, la presión arterial sistémica, la presión arterial pulmonar, las presiones auriculares y la oxigenación periférica (oximetría de pulso) se monitorearon de manera contínua. Los parámetros hemodinámicos basales se valoraron con el paciente estable, después de su internación en la sala de cuidados intensivos. La CHP se definió en presencia de un incremento brusco de la presión sistólica en la arteria pulmonar, superior al 60% de la presión arterial sistólica, en asociación con compromiso cardiopulmonar -hipoxia y necesidad de intervención médica inmediata.

Cuando se comprobó la falta de eficacia de la terapia convencional, los pacientes recibieron II con un esquema de aumento progresivo de la dosis. La dosis inicial se calculó de manera tal de lograr un depósito teórico alveolar de 250 ng/kg en 10 minutos (aproximadamente 500 ng/kg). En los enfermos que no respondieron al tratamiento, la dosis se incrementó a 1 000 ng/kg y a 2 000 ng/kg, cada 30 minutos, hasta 5 veces.

Entre junio de 2004 y junio de 2005 se evaluaron 12 pacientes, los cuales tenían 44 meses de vida en promedio (1 mes a 13 años). Diez niños presentaron uno o más episodios de CHP; los dos enfermos restantes tuvieron hipertensión pulmonar posquirúrgica (presión arterial pulmonar media -PAPm de más de 25 mm Hg) sin crisis hipertensiva. Dos pacientes fueron finalmente excluidos del análisis por hipertensión pulmonar grave atribuible a obstrucción de la vía aérea por infecciones. La muestra de estudio estuvo, entonces, integrada por 8 niños con CHP posquirúrgica. Las diferencias hemodinámicas antes del tratamiento con II y después de éste se evaluaron con la prueba de Wilcoxon.

Resultados

La administración de II redujo significativamente la PAPm de 47.9 mm Hg a 30.2 mm Hg y mejoró la saturación de oxígeno de 82.2% a 93.4% durante la ventilación con oxígeno al 100%. La presión arterial sistémica media tendió a elevarse de 59.4 mm Hg a 64 mm Hg. No se registraron diferencias significativas en otros parámetros de medición. Los 8 enfermos mejoraron con la terapia y la respiración mecánica asistida pudo interrumpirse en ellos. La administración de II resultó bien tolerada; sólo en 2 niños se produjo congestión pulmonar 72 horas después del tratamiento. En estos casos, el fármaco se interrumpió inmediatamente sin que se presentara fenómeno rebote.

Discusión

Los autores recuerdan que la hipertensión pulmonar es frecuente en las cardiopatías congénitas que se asocian con un aumento del flujo sanguíneo pulmonar o que ocasionan congestión venosa pulmonar. Los trastornos crónicos se acompañan de hipertrofia e hiperplasia de las células de músculo liso vascular; la remodelación también involucra a las células endoteliales, con alteración de la liberación de NO y con anormalidades en la síntesis endógena de prostaciclina, un fuerte vasodilatador pulmonar. La CHP reactiva posquirúrgica es una complicación grave y frecuente en los pacientes que son sometidos a cirugía correctora por cardiopatías congénitas. En el estudio actual, la incidencia de CHP fue del 66.7%, una cifra mayor que la observada en investigaciones previas, tal vez porque se incluyó una población seleccionada de pacientes.

Los resultados de este trabajo, aunque preliminares, son alentadores. El II redujo considerablemente la presión pulmonar y aumentó el flujo sanguíneo; como consecuencia, ese produjo la mejoría de la relación ventilación/perfusión y de la saturación de oxígeno. Estos cambios positivos permitieron la interrupción de la respiración mecánica asistida en todos los pacientes.

Por otra parte, el II no se asoció con efectos adversos agudos o sistémicos (hipotensión). Por el contrario, se observó un leve incremento de la presión arterial sistémica, tal vez por la mejor contractilidad cardíaca. Dos pacientes con obstrucción venosa pulmonar residual luego de la cirugía cardíaca reparadora presentaron signos de congestión pulmonar 72 horas después de la administración del II; la complicación cedió rápidamente con la interrupción del tratamiento.

En los últimos años y gracias a la introducción de la terapia con NO, la mortalidad vinculada con la CHP se redujo considerablemente y actualmente, se estima en un 7% a un 21%. Aunque en el estudio actual ningún paciente falleció, se requiere de investigaciones más amplias para establecer resultados definitivos en relación con el uso del II y la evolución de los enfermos. De hecho, señalan los expertos, los sujetos evaluados en esta ocasión recibieron múltiples fármacos que, sin duda, pueden ejercer efectos favorables. Aun así, los hallazgos en conjunto sugieren que el II es eficaz en el tratamiento de la CHP. Esta terapia es menos complicada y menos costosa que la administración de NO. Además, debido a los cambios hemodinámicos registrados con el tratamiento, el II podría contribuir a reducir la mortalidad en estos enfermos. Los estudios futuros serán de gran ayuda en este sentido.

Conclusión

En este estudio, el II fue eficaz como vasodilatador pulmonar selectivo para el tratamiento de la CHP en una población especial de niños sometidos a cirugía cardíaca por cardiopatías congénitas.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología