La Subutilización de Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina y Bloqueantes de los Receptores de Angiotensina en los Ancianos con Antecedentes de Internación por Insuficiencia Cardíaca

• AUTOR:< strong>Setoguchi S, Levin R, Winkelmayer W
• TITULO ORIGINAL: Long-Term Trends of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor and Angiotensin-Receptor Blocker Use after Heart Failure Hospitalization in Community-Dwelling Seniors
• CITA: International Journal of Cardiology 125(2):172-177, Abr 2008
• MICRO: Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueantes de los receptores de angiotensina son fármacos de probados beneficios en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Sin embargo, no son utilizados con la frecuencia que deberían y, según los resultados del presente estudio, en los últimos años la tendencia en cuanto a su uso no ha mejorado.

Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) es una enfermedad de alta prevalencia y una causa frecuente de internación. La tasa de mortalidad al año luego de la hospitalización por IC es del 30% al 50%. Aunque se ha demostrado que el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y con bloqueantes de los receptores de angiotensina II (BRA) es beneficioso para los pacientes con IC sistólica, estos fármacos se utilizan con menor frecuencia de la que se debería.

En este estudio se analizó la tendencia a la indicación médica de estos fármacos a pacientes ancianos luego de una internación por IC, a lo largo de 10 años.

Métodos

Los autores analizaron las bases de datos de los programas New Jersey Medicare and Pharmaceutical Assistance for the Aged and Disabled y Pennsylvania Medicare and Pharmaceutical Assistance Contract for the Elderly que contienen información acerca de los fármacos disponibles para los pacientes ancianos pertenecientes a este sistema, las internaciones de dichos enfermos y el motivo de hospitalización, entre otros.

Seleccionaron los individuos que habían sido internados por IC entre enero de 1995 y diciembre de 2004. El criterio principal de valoración fue si se habían recetado IECA o BRA a los pacientes, por lo menos en una oportunidad dentro de los 90 días de la internación (se evaluó sobre la base del retiro de la medicación recetada). Asimismo, se valoró la duración de la internación, la utilización de IECA y BRA durante el año anterior a la internación, el antecedente de utilización de otros fármacos con efecto sobre el sistema cardiovascular, el antecedente de infarto agudo de miocardio (IAM), la presencia de otras comorbilidades, los datos epidemiológicos de los pacientes y los indicadores de la utilización del sistema de salud durante el año anterior a la internación.

Se analizó tanto la prescripción de IECA y BRA en la cohorte general como en el grupo de enfermos con antecedente de IAM en particular.

Fueron excluidos del estudio los pacientes que fallecieron dentro de los 3 meses de la internación y aquellos que fueron hospitalizados en este período.

Resultados

Los investigadores detectaron 54 453 pacientes internados por IC entre enero de 1995 y diciembre de 2004 que cumplían con los criterios de inclusión del estudio.

La edad promedio de la cohorte fue de 80 años, el 73% fueron mujeres y más del 90% eran de raza blanca. Las características epidemiológicas de los sujetos de la cohorte con antecedente de IAM, el 22% del total, fueron similares.

El 72% de los individuos presentaba antecedentes de enfermedad coronaria, el 67% de IC, el 32% de enfermedad cerebrovascular, el 48% de diabetes, el 49% de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el 20% de insuficiencia renal crónica. En la cohorte de pacientes con antecedentes de IAM existía una mayor prevalencia de enfermedad vascular periférica, enfermedad cerebrovascular, hipertensión arterial, diabetes, insuficiencia renal y depresión. Además, utilizaban una mayor cantidad de fármacos con efecto sobre el sistema cardiovascular, entre ellos IECA y BRA.

El 48% de los sujetos retiró en por lo menos una oportunidad, dentro de los 90 días posteriores a la internación, fármacos del grupo de los IECA o BRA.

La curva que describe la tendencia de la prescripción de estos fármacos durante los 10 años que duró el estudio tiene forma de U, pero los autores no encontraron diferencias en cuanto a la indicación de dichas sustancias a lo largo del tiempo ni entre las dos cohortes. Sin embargo, cuando se analizaron los dos grupos de fármacos por separado, la prescripción de IECA tendió a disminuir con el tiempo, a la vez que la de BRA se incrementó.

El 73% de los pacientes que utilizaban IECA o BRA antes de la internación por IC adquirió esta medicación dentro de los 3 meses de la internación, mientras que sólo el 29% de los que no recibían esta medicación antes de la internación lo hizo luego del alta.

La tendencia en relación con la prescripción de ambos grupos de drogas no se modificó cuando se examinaron por separado los antecedentes, la duración de la internación, los indicadores del uso del sistema de salud durante el año anterior a la internación y el antecedentes de uso de fármacos con efecto sobre el sistema cardiovascular.

Entre los factores que se asociaron con la mayor prescripción de IECA o BRA luego del alta se encontraron el sexo masculino, los antecedentes de hipertensión, de diabetes, de utilización de otras sustancias con efecto sobre el sistema cardiovascular y el uso de una mayor cantidad de medicamentos durante el año anterior a la internación.

La raza negra, los antecedentes de IC, enfermedad coronaria, fibrilación auricular, insuficiencia renal, EPOC, diálisis, úlcera, hemorragia digestiva, demencia, obesidad, adicción al alcohol, artrosis, al igual que un índice de Charlson más elevado, mayor número de consultas médicas durante el año anterior a la internación y el antecedentes de una hospitalización, fueron factores que predijeron una menor posibilidad de recibir IECA y BRA luego de la internación.

Discusión

De acuerdo con los datos relevados, los autores afirman que entre 1995 y 2004 no se registraron cambios significativos en cuanto al tratamiento con IECA y BRA de pacientes con el antecedente de una internación por IC, y que, si bien el antecedente de IAM fue un factor asociado con el mayor uso de estos fármacos, la tasa de prescripción no se modificó a lo largo de los años.

En estudios anteriores ya se reflejaba la subutilización de estas drogas luego de una internación por IC y, según los expertos, esta tendencia no varió durante los últimos años.

Con respecto a los datos obtenidos en este estudio, se deben tener en cuenta algunas limitaciones. En primer lugar, la prescripción de la medicación se evaluó por medio de la adquisición de los fármacos, por lo que es imposible saber si el problema es la ausencia de la indicación médica del tratamiento o la falta de adhesión a éste por parte del paciente. En segunda instancia, si bien no es posible conocer el tipo de IC que presentaban los enfermos incluidos en este ensayo, la mayoría tenía comorbilidades por las cuales debería recibir tratamiento con IECA o BRA, por lo que la subutilización de la medicación resulta aún más significativa.

Los autores concluyen señalando que en esta investigación se verifica que la indicación de fármacos de eficacia probada luego de una internación por IC es inadecuada, y que no ha evolucionado durante los diez años considerados en el estudio. Aun teniendo en cuenta las limitaciones mencionadas anteriormente, sugieren que es necesario evaluar con mayor profundidad los factores tanto dependientes del sistema como de los pacientes, que dificultan la optimización del tratamiento.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica