Utilidad de la Prueba de Caminata de 6 Minutos en la Determinación del Riesgo en la Insuficiencia Cardíaca Crónica

• AUTOR : Frankenstein L, Remppis A, Zugck C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Gender and Age Related Predictive Value of Walk Test in Heart Failure: Do Anthropometrics Matter in Clinical Practice?
• CITA : International Journal of Cardiology 127(3):331-336, Jul 2008
• MICRO : Si bien la prueba de caminata de 6 minutos es útil para determinar el riesgo de mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, su poder predictivo no aumenta al considerar distintas variables como altura, peso, índice de masa corporal o edad.

Introducción

La prueba de caminata de 6 minutos (PC6) es válida para evaluar la capacidad funcional y la evolución en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica (ICC), y es un predictor independiente de morbimortalidad en esa población. Por otro lado, se la ha utilizado como método de evaluación en estudios clínicos sobre distintos tratamientos que incluyen la terapia de resincronización.

En la ICC, la modificación de los resultados de las pruebas de ejercicio mediante ajustes según varios parámetros antropométricos como el peso corporal o la masa magra mejora el valor predictor de la captación de oxígeno pico (pVO2), aunque los datos sobre la PC6 son escasos. Dado que la PC6 se correlaciona correctamente con otros parámetros de ejercicio (incluso la pVO2), parece probable que, al aplicar los citados ajustes, aumente su valor predictor. Previamente se ha demostrado que las características clínicas y las mediciones antropométricas influyen sobre los resultados de la prueba, tanto en pacientes con ICC como sanos. En estos últimos, los parámetros como edad, sexo, peso y altura son responsables del 42% al 66% de la variación de la PC6, y se ha demostrado que las mujeres más pequeñas, ancianas y obesas tienden a cubrir menor distancia. Sin embargo, en pacientes con ICC, el aumento del peso se asocia con incremento en la supervivencia y con peores resultados en la PC6. Los autores consideran que esos hallazgos opuestos podrían alterar la capacidad pronóstica de la prueba.

En el presente estudio se evaluaron los efectos de la corrección de los resultados de la PC6 según distintas variables como el sexo, la altura y el peso en función de la edad sobre su eficacia pronóstica en pacientes con ICC.ç

Materiales y métodos

Se incluyeron 1 035 pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 40%, con una edad promedio de 54.9 ± 11.5 años. El 80.2% eran hombres. La etiología de la IC fue la cardiopatía isquémica en el 28.3% de los casos, y la miocardiopatía dilatada idiopática en el resto.

Fueron excluidos los pacientes con otras causas de IC, como hipertensión, enfermedad valvular o miocardiopatía alcohólica; aquellos con enfermedades pulmonares primarias, defectos valvulares no corregidos o con IC descompensada con requerimiento de inotrópicos durante los 3 meses previos. También se excluyeron individuos con enfermedades que pudieran afectar la respiración o el sistema muscular (como trastornos tiroideos o electrolíticos).

El diagnóstico se confirmó mediante cinecoronariografía y cateterismo del corazón izquierdo, y se mantuvo un tratamiento farmacológico estable durante al menos un mes antes de la inclusión en el estudio.

Se realizó la PC6 y, con la altura y el peso como parámetros antropométricos, se calculó el índice de masa corporal (IMC) y la distancia caminada de acuerdo con la altura, el peso y el IMC. También se recalcularon los valores obtenidos en la PC6 ajustados según el peso, la altura y el IMC

El criterio principal de valoración considerado fue la mortalidad, tanto a un año como durante el seguimiento posterior.

El análisis estadístico se llevó a cabo sobre toda la cohorte, en hombres y mujeres por separado, de acuerdo con el IMC y la PC6 ajustada según la edad. Las frecuencias se compararon mediante el análisis de χ2 y las diferencias entre medias, con las pruebas de Wilcoxon. Se determinó la correlación entre variables con el método de Spearman. La diferencia en la supervivencia libre de eventos se analizó mediante el método de Cox, y se trazaron curvas ROC para comparar la capacidad pronóstica de la PC6 habitual con la PC6 ajustada.

Resultados

Durante un seguimiento promedio de 52.9 ± 36.2 meses, fallecieron 257 pacientes (24.8%), con una tasa de eventos al año de 7.3%. No se observaron diferencias significativas en la mortalidad entre hombres y mujeres, tampoco en la necesidad de trasplante. En general, las mujeres incluidas en el estudio fueron más jóvenes, mostraron mayor FEVI y se encontraban afectadas por miocardiopatía dilatada idiopática con mayor frecuencia.

En general, la PC6 se correlacionó de manera negativa con la edad (p < 0.0001) y de forma positiva con la altura (p < 0.00019) y el peso (p < 0.001). La correlación con el IMC no fue significativa en el aspecto estadístico. Al considerar los hombres por separado se encontró un patrón similar, mientras que en las mujeres se observó una correlación negativa con el IMC, y no significativa con el peso.

La PC6 fue un fuerte predictor de riesgo univariado. La corrección según variables antropométricas, aisladas o ajustadas según la edad, no mejoró el poder predictor de la PC6 en hombres ni en mujeres, tampoco en distintos niveles de IMC. En el análisis multivariado, la PC6 resultó independiente de otras variables como la edad, la clase funcional, la etiología isquémica y la FEVI.

Se observó que el área bajo la curva ROC fue mayor en los hombres, lo que indicó mayor precisión de la prueba en este grupo. También se verificó mayor precisión en el caso de pacientes con peso normal u obesidad, en comparación con aquellos con sobrepeso.

Discusión

Los autores intentaron determinar si el ajuste de los resultados de la PC6 según la edad y las variables antropométricas como la altura, el peso o el IMC aumenta el poder predictor de la PC6 en pacientes con IC estable. En los sujetos sanos los resultados también se ven modificados por la edad, el sexo, la altura y el peso, aunque estas variables también modifican el pronóstico de la IC. No obstante, hasta el momento se ha demostrado que al menos el ajuste según el peso mejora el poder predictor de la determinación de la pVO2. De todas maneras, la influencia de distintas variables antropométricas no había sido bien evaluada.

Según los investigadores, el presente es el primer estudio que evaluó la influencia de distintos parámetros antropométricos sobre la PC6, de acuerdo con la edad y el sexo de los pacientes en una muestra amplia, con un período de seguimiento prolongado. Entre los hallazgos del estudio destacan, en primer lugar, que la PC6 es una herramienta válida para predecir el riesgo en pacientes con IC estable, tanto en hombres como en mujeres. Segundo, que la distancia recorrida ajustada según la edad, la altura o el peso predice la mortalidad en ambos sexos y, tercero, que la corrección o el ajuste de los resultados de la PC6 según la edad, la altura o el peso no aumenta el poder predictor en hombres ni en mujeres.

La mayor ventaja de este estudio, señalan los autores, es que presenta datos obtenidos de la práctica diaria, más que de estudios aleatorizados, lo que podría mejorar la aplicabilidad de los resultados y permitiría la estratificación de acuerdo con la edad, el sexo y el IMC. Se encontró sólo una correlación escasa entre la distancia recorrida en la PC6 y la altura y el peso, que se mantuvo en pacientes con cualquier IMC, y fue similar en hombres y en mujeres.

De los resultados del estudio se desprende que el valor pronóstico de la PC6 varía según el IMC. En un trabajo se demostró que el IMC bajo es un predictor independiente de mal desempeño en la PC6, al igual que en pacientes con mayor IMC. Dado que este parámetro podría tener cierto efecto protector, es probable que la capacidad pronóstica de la PC6 sea menor en sujetos con sobrepeso (IMC entre 25 y 30) y que aumente en aquellos con peso normal u obesidad.

Los investigadores encontraron que las mujeres caminan distancias menores que los hombres, por lo que analizaron los resultados de ambos sexos por separado, y no encontraron ventaja alguna al ajustar los resultados de la PC6 según altura, peso o edad.

La importancia de los parámetros antropométricos fue analizada por primera vez en el estudio FIRST, en el que se observó que la distancia cubierta corregida según el peso corporal no es tan eficaz para evaluar diferencias debidas al sexo de los pacientes. El presente estudio, por su parte, incluye todos los parámetros antropométricos habituales, un seguimiento más prolongado y una muestra de tamaño considerable, además de presentar el análisis de la influencia de los parámetros antropométricos en hombres y mujeres.

Dada las ventajas ya conocidas del ajuste según el peso de las mediciones de pVO2 y la buena correlación entre la PC6 y la pVO2, los resultados de este ensayo parecen discordantes con los obtenidos en estudios previos. Una explicación podría residir en las distintas influencias del peso y la altura sobre las PC6 o las pruebas en bicicleta. Mientras en pacientes con peso normal o sobrepeso el rendimiento puede ser similar, en los obesos puede ser menor en la PC6 que en la prueba en bicicleta. Es sabido que, hasta cierto punto, el mayor peso corporal representa un beneficio en pacientes con ICC en cuanto a la supervivencia, lo que indica que la ventaja del mayor IMC puede llevar a conclusiones erróneas en caso de una PC6 con resultados alterados en individuos con sobrepeso u obesidad en el contexto de la ICC.

Dentro de las limitaciones probables del estudio, los autores postulan la falta de control de los factores psicológicos como la depresión, que pueden haber afectado los resultados. También consideran que estos pueden haber sido modificados al incluir en el estudio los hallazgos de la primera PC6, por la existencia de una curva de aprendizaje para el procedimiento.

Conclusiones

Según los autores, la PC6 es una herramienta útil para predecir el riesgo de complicaciones en hombres y mujeres con ICC, aunque el ajuste de los resultados según altura, peso, IMC o edad no aumenta su poder predictor. También consideran que su estudio fue el primero en evaluar sistemáticamente la influencia de los parámetros antropométricos sobre el valor predictor de la PC6, en un ensayo con una cohorte numerosa y un período largo de seguimiento.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología