Valor Pronóstico de la Anemia en la Enfermedad Coronaria

• AUTOR:Desai A, Bibbins-Domingo K, Whooley M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL:Association between Anaemia and N-Terminal pro-B-Type Natriuretic Peptide (NT-proBNP): Findings from the Heart and Soul Study
• CITA:European Journal of Heart Failure 9(9):886-891, Sep 2007
• MICRO: Los resultados mostraron una relación importante entre niveles bajos de hemoglobina y concentraciones elevadas de péptido natriurético N terminal tipo pro B en pacientes con enfermedad coronaria, sin antecedentes de insuficiencia cardíaca, en tanto que la anemia mostró valor pronóstico independiente.

Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) tiene una prevalencia elevada en la población general y su incidencia muestra una tendencia creciente. Suele asociarse con cuadros de anemia, cuya aparición se relaciona con mayor incidencia de eventos adversos en estos pacientes. Por su parte, la anemia suele cursar con aumento de los niveles del péptido natriurético (PN), que puede ser un indicador de la presencia de disfunción ventricular izquierda. Los factores determinantes de la elevación del PN en la anemia, en ausencia de IC, aún no han sido esclarecidos. Se estima que algunos factores de riesgo cardiovascular, como también la presencia de inflamación o de insuficiencia renal crónica, pueden desempeñar un papel determinante en la génesis de la relación entre la anemia y los niveles del PN.

Los principales estímulos para la síntesis del PN por las aurículas son la sobrecarga de presión y de volumen. El PN estimula la diuresis y la natriuresis, aumenta la vasodilatación e inhibe el sistema nervioso simpático, con lo que se obtiene una disminución del volumen intravascular. El PN tipo pro B (PNB) es una molécula precursora que se escinde para dar lugar a dos compuestos: por un lado, un compuesto activo, el PNB, y, por el otro, uno inactivo, constituido por el PN N terminal tipo pro B (NT-proPNB). Las concentraciones de este último se incrementan cuando se alteran los procesos que mantienen la homeostasis de la función cardiovascular normal. El incremento de los niveles de NT-proPNB, que suele observarse en pacientes con disfunción ventricular, pronostica morbilidad y mortalidad, tanto en presencia de IC como en ausencia de ésta.

Aún no se ha aclarado el mecanismo por el cual aparece la anemia en los casos de elevación del NT-proPNB. Se postula que la sobrecarga cardíaca determinada por el estado de anemia podría promover la elongación de las fibras miocárdicas con la consecuente disfunción ventricular. Otra hipótesis es que la anemia podría agravar una enfermedad coronaria subyacente, con aparición de signos de inflamación y daño miocárdico, secundario a la isquemia.

En el presente trabajo, de corte transversal, se midieron los valores de hemoglobina y de NT-proPNB en pacientes con enfermedad coronaria, sin antecedentes de IC, con el objetivo de identificar los mecanismos de la asociación entre la anemia y el PNB. También se estudió la relación inversa entre la hemoglobina y el NT-proPNB y su posible asociación con factores de riesgo cardiovascular, con disfunción sistólica y diastólica, con isquemia miocárdica, con inflamación y con disfunción renal.

Metodología

Se trató de un estudio prospectivo, de cohortes, diseñado con el objeto de identificar cambios fisiológicos relacionados con la evolución de la enfermedad coronaria. Entre septiembre de 2000 y diciembre de 2004 se seleccionaron 1 024 pacientes coronarios registrados de las bases de datos de dos centros médicos del Department of Veterans Affairs de San Francisco y Palo Alto y del hospital de la Universidad de California en San Francisco.

Los criterios de inclusión fueron el antecedente de infarto agudo de miocardio, estenosis coronaria > 50% en uno o más vasos, documentada por angiografía, antecedente de revascularización miocárdica o la aparición de isquemia inducida por el ejercicio en la ergometría o en la cámara gamma.

Se excluyeron los pacientes que habían presentado un evento coronario agudo dentro de los 6 meses precedentes al estudio, aquellos que carecían de capacidad para caminar más de una cuadra o los que tenían planificado mudarse de la zona geográfica dentro de los 3 años siguientes. Un comité de revisión de cada institución aprobó los protocolos correspondientes y todos los pacientes firmaron un consentimiento informado. Un total de 178 pacientes fueron excluidos por registrar antecedentes de IC y otros 37 no pudieron ser incluidos por falta de dosaje de hemoglobina o de NT-proPNB.

Todas las muestras de laboratorio fueron tomadas en ayunas. Los resultados de los ecocardiogramas se mantuvieron ciegos para los técnicos de laboratorio que realizaban los dosajes de hemoglobina. Los criterios para el diagnóstico de anemia se establecieron sobre la base de un valor de hemoglobina < 13 g/dl. También se efectuaron mediciones de la creatinina sérica, del colesterol total y de la proteína C reactiva. Las muestras plasmáticas fueron congeladas a -80º C por hasta 4 años. Los dosajes de NT-proPNB se realizaron por inmunoensayo.

La información demográfica y los antecedentes clínicos fueron obtenidos mediante un cuestionario. Para evaluar la función renal se realizaron dosajes de la depuración de la creatinina urinaria de 24 horas y la tasa de filtración glomerular calculada sobre la base de una dieta para pacientes renales modificada. En todos los casos se realizó un ecocardiograma en reposo que incluyó imágenes bidimensionales y Doppler en las vistas usuales y se incorporaron imágenes subcostales de la vena cava inferior. Se tomaron vistas desde el eje corto paraesternal y vistas apicales de 2 y 4 cámaras, durante la inspiración. Los resultados obtenidos fueron digitalizados para obtener los volúmenes de fin de diástole y de fin de sístole y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). El criterio que se estableció para el diagnóstico de la disfunción diastólica fue la presencia de un volumen de fin de diástole > al 50% con una velocidad integral de la vena pulmonar mayor, tanto en diástole como en sístole.

Resultados

La presencia de anemia se detectó en 189 de 809 pacientes (23%). El análisis de este subgrupo arrojó edades más avanzadas, mayoría de sexo femenino y de raza negra y hábitos más sedentarios, respecto de los pacientes sin anemia. A su vez, este grupo mostró mayor incidencia de diabetes, más disfunción sistólica, mayor volumen sistólico auricular e hipertrofia ventricular. Por otra parte, los pacientes con anemia tuvieron la presión diastólica en general más baja y mostraron niveles de colesterol, depuración de creatinina sérica y proteína C reactiva más reducidos que los pacientes sin anemia. Los niveles más bajos de hemoglobina se relacionaron en forma lineal con un mayor nivel del NT-proPNB, el que a su vez no mostró correlación con los factores demográficos.

A pesar de haberse excluido del estudio a los sujetos con antecedentes de IC, en 68 participantes esta enfermedad estuvo presente. Entre los 189 pacientes con anemia, los valores del NT-proPNB estuvieron dentro de los niveles más altos en el 38% de los casos, en comparación con el 17% en el grupo sin anemia. No se detectó una interrelación entre la hemoglobina y la FEVI, la disfunción diastólica, la isquemia, ni la depuración de creatinina y la tasa de filtrado glomerular.

Discusión

El resultado de la evaluación de los 809 pacientes ambulatorios con enfermedad coronaria, sin antecedentes de IC, puso de manifiesto una relación inversa entre la presencia de anemia y los niveles del NT-proPNB. Esta observación mantuvo su valor pronóstico independiente aun luego de realizar ajustes por disfunción sistólica y por disfunción diastólica, por la gravedad de la enfermedad coronaria, la inflamación y la función renal. Estas últimas variables parecen ser las principales responsables de la asociación entre anemia y NT-proPNB. Sin embargo, al realizar ajustes por factores de riesgo, la presencia de anemia posee un valor pronóstico independiente para el aumento de los niveles del NT-proPNB.

Los autores mencionan que en un estudio previo, en 234 pacientes con presunción de enfermedad coronaria en ausencia de IC, demostraron que la asociación de anemia y de PNB fue independiente de la FEVI y de la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo, el grado de gravedad de la enfermedad coronaria y los niveles de la función renal. El presente estudio suma a las pasadas observaciones el hecho de que la relación entre la anemia y el PNB tiene un valor pronóstico independiente de la isquemia y de la proteína C reactiva. De acuerdo con estos hallazgos, los autores sugieren que la anemia puede estar asociada con el aumento de la presión ventricular y de la sobrecarga miocárdica aun antes de que la disfunción ventricular sea detectada.

Según los expertos, el conocimiento más detallado de los mecanismos involucrados en la asociación entre la anemia y el NT-proPNB eventualmente puede aportar al esclarecimiento de la fisiopatología cardíaca y, en consecuencia, permitir la evolución hacia nuevos tratamientos que prevengan la aparición y la progresión de la IC.

Las fortalezas del estudio incluyen el tamaño significativo de la muestra y la realización de mediciones integrales de los potenciales mecanismos involucrados.

Conclusiones

En el presente trabajo de corte transversal se midieron los valores de hemoglobina y de NT-proPNB en 809 pacientes con enfermedad coronaria, sin antecedentes de IC. El objetivo de los dosajes fue identificar los mecanismos de la asociación entre la anemia y el PNB. Se evaluó la relación inversa entre hemoglobina y NT-proPNB y su posible relación con factores de riesgo cardiovascular, con disfunción sistólica y disfunción diastólica, con isquemia miocárdica, inflamación y disfunción renal.

Los resultados mostraron una importante relación entre niveles bajos de hemoglobina y elevadas concentraciones de NT-proPNB en pacientes con enfermedad coronaria, sin antecedentes de IC. Los investigadores aclaran que, si bien esta relación puede explicarse por la presencia de factores de riesgo cardiovascular, por inflamación y por insuficiencia renal, la aparición de anemia mostró poseer un valor pronóstico independiente.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica