Los Inhibidores de la Glucoproteína IIb/IIIa Están Subutilizados en Síndromes Coronarios Agudos sin Elevación del Segmento ST

• AUTOR:Dabbous O, Anderson Jr F, Steg P y colaboradores
• TITULO ORIGINAL:Outcomes with the Use of Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors in Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes
• CITA:Heart 94(2):159-165, Feb 2008
• MICRO: Aunque las actuales guías de tratamiento para pacientes con síndrome coronario agudo los recomiendan, los inhibidores de la glucoproteína plaquetaria IIb/IIIa aún están subutilizados en la práctica clínica diaria.

Introducción

Los inhibidores de la glucoproteína plaquetaria IIb/IIIa (IGP IIb/IIIa) se han evaluado en diversos estudios clínicos aleatorizados que abordaron el tratamiento de pacientes con síndrome coronario agudo (SCA). En determinados pacientes se demostraron mejores resultados si junto con otros tratamientos médicos habituales y con la intervención coronaria percutánea (ICP) se utilizaba esta clase de fármacos. Así, en las normativas referidas al tratamiento de los pacientes con SCA publicadas por el American College of Cardiology y la American Heart Association se recomienda el uso de IGP IIb/IIIa, particularmente en pacientes de alto riesgo sin elevación del segmento ST y en aquellos en los que se estima conveniente un enfoque invasivo.

Sin embargo, las situaciones clínicas en las que se prescriben estas drogas en la práctica diaria son menos conocidas. En particular, no está bien definido qué tipos de pacientes podrían beneficiarse con el uso de IGP IIb/IIIa, como tampoco el perfil de los enfermos no aptos para ser incluidos en estos estudios clínicos, en virtud de los efectos que estas drogas pueden tener en su evolución a corto y largo plazo.

Dadas sus características, el estudio GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) representa una oportunidad sin precedentes para analizar el uso en la práctica clínica de IGP IIb/IIIa en el tratamiento de pacientes con angina de pecho inestable e infarto de miocardio sin elevación del segmento ST. Los objetivos de este trabajo fueron evaluar las características iniciales, el tratamiento hospitalario y los perfiles de riesgo de los pacientes que recibieron IGP IIb/IIIa en el marco del estudio GRACE, atendiendo a las diferencias entre los sujetos que hubieran sido aptos para ser incluidos en estudios clínicos aleatorizados amplios y aquellos que no hubieran resultado elegibles a tal fin.

Métodos

El GRACE es un estudio de cohorte multinacional (106 hospitales en 14 países), prospectivo y de observación que representa a una población de pacientes con SCA, e incluye individuos mayores de 18 años, que ingresaron con vida al hospital, fueron internados con diagnóstico presuntivo de SCA y presentaron alguna de las siguientes características: cambios electrocardiográficos compatibles con SCA, aumento seriado en los marcadores bioquímicos séricos de necrosis miocárdica o enfermedad coronaria comprobada. El SCA no debía ser desencadenado por comorbilidades no cardiovasculares, como traumatismos o cirugías. Luego de 6 meses del egreso hospitalario se contactó a los pacientes para investigar la aparición eventual de determinados sucesos a largo plazo. La clasificación del SCA como sin elevación del segmento ST se realizó al momento de la internación sobre la base del electrocardiograma (ECG); se excluyeron los pacientes cuyo ECG mostraba un bloqueo de rama izquierda reciente.

Criterios de valoración clínicos

Los criterios de valoración fueron la mortalidad intrahospitalaria (por cualquier causa) y episodio de hemorragia grave (que requiriera transfusión de 2 o más unidades de glóbulos rojos, que generara un descenso del hematocrito superior al 10%, que produjera un hematoma o que causara la muerte). Se analizó también como criterio de valoración la mortalidad por cualquier causa a 6 meses del inicio del tratamiento.

Criterios de exclusión

Para definir al grupo de comparación de pacientes no aptos para los estudios clínicos dentro de los que ingresaron en el registro GRACE, se utilizaron los criterios de exclusión de los estudios PRISM (Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management), PRISM PLUS (Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms) y PURSUIT (Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy).

Análisis estadístico

Las variables categóricas fueron informadas como frecuencias y porcentajes, y se analizaron con la prueba de chi cuadrado. Las variables continuas se expresaron como medianas y percentilos 25 y 75, y fueron evaluadas con la prueba de Wilcoxon. Para calcular los odds ratio (OR) ajustados como predictores de muerte (intrahospitalaria y a 6 meses), de hemorragia intrahospitalaria y de accidente cerebrovascular (ACV), se llevó a cabo un análisis de regresión logística multivariable utilizando las escalas de riesgo del estudio GRACE. Las tasas de muerte a los 7 y 30 días fueron comparadas entre pacientes aptos y no aptos para estudios clínicos. Se consideró significativo un valor α < 0.05.

Resultados

Entre abril de 1999 y diciembre de 2004 se incluyeron en el estudio GRACE 29 039 pacientes de 14, países con SCA sin elevación del segmento ST, de los cuales el 75% cumplía los criterios de inclusión fijados por los estudios PRISM, PRISM PLUS y PURSUIT. Sólo un 19% de los pacientes recibió IGP IIb/IIIa durante la internación, su utilización fue significativamente superior en pacientes aptos para estudios clínicos (20%, contra 15.3% en los no aptos; p < 0.001), y fue mayor en Estados Unidos (31.6%), seguido de Europa (19%) y Canadá, Australia y Nueva Zelanda (10.1%). El menor uso de estos agentes se localizó en Argentina y Brasil (7.4%).

Características iniciales de pacientes aptos y no aptos para estudios clínicos

Los pacientes en el grupo no apto tuvieron mayor riesgo de enfermedad coronaria o comorbilidades y de presentar mayor edad, como también mayores tasas de revascularización previa y mayor riesgo promedio de muerte durante el ingreso hospitalario (119 contra 132 puntos de la escala de riesgo GRACE, p < 0.001). Los pacientes aptos fueron tratados con IGP IIb/IIIa en mayor proporción.

Tratamiento hospitalario

Hubo poca diferencia en las tasas de uso de aspirina, tienopiridinas y beta bloqueantes entre ambos grupos de pacientes. Sin embargo, los pacientes no aptos para estudios clínicos recibieron más frecuentemente inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueantes de canales de calcio, warfarina y heparina no fraccionada, y menos frecuentemente PCI o cirugía de bypass coronario. Para ambos grupos de enfermos, el uso de PCI durante la internación fue significativamente mayor en aquellos tratados con IGP IIb/IIIa que en los no tratados (71% y 16%, respectivamente, en el caso de los aptos; 68% y 14%, respectivamente, en el caso de los no aptos; p < 0.001).

Resultados hospitalarios y a largo plazo

Entre los pacientes que recibieron IGP IIb/IIIa, los resultados hospitalarios fueron peores en el grupo no apto, ya que estos presentaron mayores tasas de hemorragias graves (6.8% contra 3.7%) y de mortalidad (4.9% contra 2.2%). Ambos grupos tuvieron tasas bajas y similares de ACV. Se observó un patrón semejante entre los pacientes que no recibieron IGP IIb/IIIa. Las tasas globales de muerte intrahospitalaria y ACV fueron mayores en los enfermos que no recibieron IGP IIb/IIIa. Cuando se compararon los riesgos ajustados según las escalas del GRACE, se observó que los pacientes no aptos que recibieron IGP IIb/IIIa tuvieron mayor riesgo de muerte durante la internación, pero tasas similares de hemorragia grave y ACV con respecto a los pacientes del grupo apto.

El uso de IGP IIb/IIIa se asoció con una tendencia no significativa de reducción de mortalidad a 6 meses en ambos grupos, y no tuvo efecto en las tasas de ACV luego del egreso hospitalario.

Comparación entre los pacientes del GRACE que fueron elegibles y los pacientes de los estudios clínicos aleatorizados

Las características basales de los pacientes del estudio GRACE a los que se consideró aptos para ser incluidos en los estudios clínicos grandes de tratamiento con IGP IIb/IIIa coincidieron en buena medida con las de los pacientes realmente incluidos en los estudios clínicos aleatorizados. De hecho, sus tasas no ajustadas de mortalidad a 7 y 30 días se ubicaron en el mismo intervalo que las observadas en los individuos que participaron de los ensayos clínicos.

Discusión

Sólo una quinta parte de los pacientes involucrados en este estudio multinacional de gran envergadura y que cumplían los criterios de inclusión exigidos por los estudios clínicos aleatorizados sobre uso de IGP IIb/IIIa, realmente recibieron estas drogas durante la internación considerada. Esto demuestra que el uso actual de estos fármacos es mucho menor que el esperado, a pesar de que los pacientes del GRACE con SCA sin elevación del segmento ST presentaban un perfil de riesgo promedio de efectos adversos moderado a grave.

Los autores destacan que menos de la mitad de los pacientes a los que se realizó PCI (el subgrupo que más podría beneficiarse con el empleo de IGP IIb/IIIa) recibieron estas drogas. Esto puede atribuirse a la falta de acceso a centros con capacidad para realizar PCI (23% de los pacientes fueron internados inicialmente en centros sin posibilidad de practicar PCI, de los cuales un 21% fueron posteriormente trasladados a otra institución con capacidad para realizar PCI u otros procedimientos cardíacos). También podría estar relacionado con la falta de financiación del tratamiento con IGP IIb/IIIa, como se ve reflejado en la variación geográfica del uso de estas drogas, o con la falta de información con respecto al tratamiento con múltiples fármacos antiagregantes (aspirina, clopidogrel, IGP IIb/IIIa intravenosos), que influye en la práctica clínica.

La subutilización de los IGP IIb/IIIa alerta sobre la necesidad de lograr una mayor difusión de las normativas de práctica clínica y una toma de conciencia por parte de los médicos sobre los beneficios de estas drogas. Los autores identificaron varios factores asociados con el uso infrecuente de IGP IIb/IIIa: mayor edad, antecedente de infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal, creatinina sérica inicial elevada y presión sanguínea diastólica elevada al momento de la internación. Todas estas características están asociadas con un mayor riesgo de resultados adversos en pacientes con SCA sin elevación del segmento ST, por lo que este subgrupo parece tener el mayor potencial para beneficiarse del tratamiento con IGP IIb/IIIa.

Otros factores (preferencias de los médicos, preocupaciones con respecto a hemorragia o costos) también puedieron haber motivado la poca utilización de estos productos que se halló en el estudio.

A pesar de que la tasa de hemorragia fue mayor en los pacientes no aptos para estudios clínicos que recibieron IGP IIb/IIIa que en los no aptos que no lo hicieron, no hubo diferencia con el grupo de enfermos aptos que recibieron IGP IIb/IIIa, de modo que los beneficios de este tratamiento podrían generalizarse a los pacientes con SCA atendidos en la práctica clínica diaria. Con otras drogas cardiovasculares se da una situación semejante, en el sentido de que se han demostrado beneficios equivalentes o superiores en individuos no aptos para estudios clínicos.

Hasta que exista más información al respecto, los médicos deberán basarse en su experiencia y conocimiento para prescribir estos fármacos de manera criteriosa en pacientes no aptos para ensayos clínicos, en el caso de que juzguen que los beneficios superan los riesgos.

Limitaciones del estudio

Por tratarse de un estudio de observación, el GRACE podría tener las limitaciones inherentes a ese diseño. Sin embargo, sostienen que la información provista muestra un panorama real sobre la subutilización de esta clase de drogas.

Conclusiones y trascendencia clínica

Aunque existe información suficiente que apoya el uso de IGP IIb/IIIa en SCA, el presente análisis demostró la subutilización de estos fármacos en una población atendida en la práctica clínica cotidiana, sin importar si eran pacientes aptos para participar en estudios clínicos o no lo eran. Aumentar el uso de este tratamiento en los sujetos apropiados debería ser una meta de los médicos y los centros asistenciales vinculados con la atención del SCA. Para concluir, los autores señalan que sus hallazgos no aportan pruebas para asumir que los pacientes con SCA sin elevación del segmento ST considerados no aptos para estudios clínicos aleatorizados se beneficiarían en menor medida del tratamiento con IGP IIb/IIIa, aunque destacan que se requieren más investigaciones para apoyar esta afirmación.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología