El Valor Preventivo del Electrocardiograma de Rutina en Pacientes Añosos

• AUTOR:De Ruijter W, Assendelft W, Gussekloo J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL:The Additional Value of Routine Electrocardiograms in Cardiovascular Risk Management of Older People
• CITA: Scandinavian Journal of Primary Health Care 26(3):147-153, Sep 2008
• MICRO: El factor de riesgo más significativo para la mortalidad y morbilidad cardiovasculares en los pacientes añosos, es el antecedente de alguna enfermedad cardiovascular; la realización rutinaria de electrocardiogramas no aporta información adicional en este sentido.

Introducción

Varios estudios señalan que las medidas preventivas en los pacientes añosos con riesgo cardiovascular son al menos tan efectivas como en los jóvenes. Es por ello que las limitaciones relacionadas con la edad tienden a desaparecer de las normativas vinculadas con el área cardiovascular. Usualmente, en la mayoría de los sujetos mayores, los antecedentes de enfermedad cardiovascular (ECV) son identificados a partir de sus historias clínicas, en poder de sus médicos de cabecera. Si bien aún no ha sido objeto de estudio, la realización rutinaria de un electrocardiograma (ECG) podría ser un valor agregado para evaluar el pronóstico de ECV en estos pacientes. Los autores han señalado anteriormente que un ECG de rutina en una población de 85 años detectó la presencia de fibrilación auricular (10% de prevalencia) e infarto de miocardio (IM) previo (9%), ambos relacionados con ECV y deterioro cognitivo más acelerado. Estas entidades muchas veces no son reconocidas y, por ende, tampoco tratadas. La realización rutinaria de ECG tendría utilidad para identificar pacientes mayores con ECV desconocida, mejorando así su pronóstico.

Conocer si el ECG aporta información adicional a la obtenida a partir de las historias clínicas, generalmente de acceso sencillo, es necesario para evaluar la utilidad de su implementación en forma sistematizada.

Con este objetivo, los autores realizaron este estudio prospectivo de población que incluyó a 566 sujetos de 85 años, durante 5 años de duración.

Material y métodos

El estudio Leiden 85-plus tiene carácter prospectivo, de observación sobre la población de la ciudad de Leiden, Países Bajos. Entre septiembre de 1997 y septiembre de 1999, 705 personas alcanzaron los 85 años de edad y fueron invitados a participar del protocolo. No se determinaron criterios de selección referidos a la salud o a determinadas características demográficas. Se incluyeron en total 599 (85%) sujetos, los cuales fueron evaluados y seguidos mediante visitas domiciliarias en las que se realizaron entrevistas personales, extracciones de sangre y ECG.

Los antecedentes de ECV se obtuvieron a partir de cuestionarios completados por los médicos a cargo de los participantes o de la institución en la que estuviesen internados; estos incluyeron la presencia actual o pasada de IM, accidente cerebrovascular (ACV), angina de pecho, arritmias, enfermedad arterial periférica e insuficiencia cardíaca. Si los pacientes presentaban al menos uno de ellos, se consideraban portadores de ECV. Se determinaron los factores de riesgo tradicionales, que incluyeron hipertensión (HTA), hipercolesterolemia, diabetes (DBT) y hábito de fumar. La HTA se definió a partir de valores promedio de presión sistólica > 160 mm Hg en más de 2 ocasiones, con un intervalo promedio de 2 semanas; la hipercolesterolemia, a partir de un nivel de colesterol total (CT) de 6.5 mmol/l o más; la DBT, ante niveles de glucemia no en ayunas > 11 mmol/l o en caso de uso de fármacos antidiabéticos; y el hábito de fumar, actual o pasado, por el consumo de cigarrillos, cigarros y pipa.

En los ECG, el IM previo y la fibrilación auricular (FA) se consideraron «anormalidades graves» por su alta prevalencia y consecuencias terapéuticas. Los médicos a cargo desconocían los resultados de los ECG, salvo en el caso de haberse encontrado síntomas agudos durante la visita inicial y que el ECG detectara anormalidades importantes con indicación de tratamiento de acuerdo con las normativas en vigencia entre 1997 y 1999.

Los criterios clínicos de valoración fueron los siguientes: 1) mortalidad por todas las causas y por causas específicas: los pacientes se controlaron hasta los 90 años de edad y las causas de muerte, basadas en el certificado de defunción, se clasificaron como cardiovasculares y no cardiovasculares (de acuerdo con la 10ª edición del ICD), independientemente de los resultados del ECG; 2) aparición de IM no fatal; y 3) ACV no fatal.

La incidencia de mortalidad y morbilidad cardiovasculares se expresó como porcentaje por personas/año de riesgo; se calcularon los hazard ratios (HR) y el intervalo de confianza del 95%, los que se ajustaron por sexo, nivel de ingresos y educación.

Resultados

De los 599 participantes incluidos en el estudio, 566 completaron todas las evaluaciones iniciales. Debido a los fallecimientos, la cantidad de pacientes disminuyó a 304 al alcanzar los 90 años de edad. La tasa anual de falta de datos osciló entre el 2% y el 5%. Se recabaron antecedentes de ECV en 284/566 (50%) individuos y se observaron anormalidades graves en el ECG en 102/566 (18%). De estos últimos, 52 (9%) tenían IM previo y 56 (10%), FA, mientras que 6 pacientes (1%), presentaban ambos. Los factores de riesgo más frecuentes fueron HTA (325/558, 58%) y hábito de fumar (271/556, 49%).

A lo largo de los 5 años de seguimiento, 262/566 (46%) participantes fallecieron, señalándose la ECV como causa de muerte en 102/262 (39%) de ellos. Los participantes con antecedentes de ECV y con anormalidades importantes en el ECG presentaron HR más elevados para mortalidad cardiovascular. En aquellos con antecedentes de ECV, también se observó aumento en el riesgo de morbilidad cardiovascular.

Entre los pacientes sin antecedentes de ECV, el riesgo de mortalidad y morbilidad cardiovasculares en los que presentaban anormalidades graves en el ECG (29/282, 10%) fue similar al de los que no las presentaban. Entre los sujetos con antecedentes de ECV, aquellos con anormalidades en el ECG (73/284, 26%) tuvieron un riesgo de mortalidad y morbilidad cardiovasculares similar al de los que no las tenían.

Discusión

El antecedente de ECV en una población de pacientes añosos, presente en el 50% de los casos, resultó un factor pronóstico importante de mortalidad y morbilidad cardiovasculares. De acuerdo con los autores, esto subraya la importancia de conocer estos antecedentes a partir de la historia clínica para determinar el tratamiento de los factores de riesgo en esta población. En este estudio, los datos del ECG no aportaron un valor pronóstico adicional. Esto indica que, en caso de contar con antecedentes médicos precisos, la realización sistemática de ECG no sería de utilidad.

Los autores señalan este trabajo como el primero en describir una estrategia pragmática para el tratamiento de los factores de riesgo de ECV en pacientes añosos, basándose primero en los antecedentes de la historia clínica, para considerar luego los resultados del ECG de rutina. Existen trabajos anteriores en los que se analizó el valor del ECG para identificar anormalidades previamente no detectadas, pero generalmente consideraron una sola, como IM o FA; además, los antecedentes clínicos se obtuvieron directamente a partir de los participantes, lo que, en individuos de edad avanzada, se relaciona con una clasificación inadecuada o información insuficiente.

Las ventajas que señalan los autores respecto de este estudio de población son, en primer lugar, la tasa alta de reclutamiento y seguimiento, gracias a visitas anuales a los participantes y médicos a cargo. En segundo lugar, la obtención de los antecedentes a partir de historias clínicas precisas en poder de los profesionales, independientemente de los resultados de los ECG. Tercero, la evaluación del ECG por un método computarizado validado utilizado en diversos trabajos. Finalmente, los criterios de valoración se identificaron adecuadamente a partir de la combinación de datos aportados por los médicos, de los ECG anuales y de los registros municipales y nacionales de defunciones, lo que aumentó el poder del estudio. De todas maneras, los resultados pueden haber estado influenciados por errores debidos al tamaño relativamente pequeño de la muestra.

Los hallazgos de este estudio implican que la revisión cuidadosa de las historias clínicas en busca de cualquier antecedente de ECV es de suma importancia; el 50% de los participantes presentaba un riesgo aumentado de mortalidad cardiovascular y de eventos cardiovasculares recurrentes, que se desprendía de los datos encontrados en dicha revisión. En estos pacientes mayores, también deben contemplarse las medidas de prevención secundaria de acuerdo con las normativas vigentes. En caso de verificarse antecedentes de ECV, el ECG no aportó mayor información respecto del riesgo cardiovascular. Tampoco tuvo mayor valor pronóstico en aquellos sin antecedentes de ECV, si bien en este estudio se detectó que el 10% de la población analizada tenía FA o IM previos no conocidos; aunque estos hallazgos no modificaron el riesgo cardiovascular, pueden sustentar la implementación de medidas de prevención secundaria, por lo que su interpretación es un poco más confusa.

Los autores concluyen señalando que la realización sistemática de ECG en los pacientes añosos con ECV o sin ella, no aporta un valor pronóstico adicional al obtenido a partir de los antecedentes registrados en la historia clínica de cada individuo. Resaltan la importancia de contar con historias clínicas precisas para detectar a la población susceptible de medidas de prevención.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología