Efectos de la Torasemida en los Niños con Insuficiencia Cardíaca

• AUTOR:Senzaki H, Kamiyama M, Kyo S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL:Efficacy and Safety of Torasemide in Children with Heart Failure
• CITA:Archives of Disease in Childhood 93(9):768-771, Sep 2008
• MICRO: La torasemida redujo sustancialmente los signos y síntomas de insuficiencia cardíaca en los niños, así como las concentraciones plasmáticas del péptido natriurético cerebral, sin provocar efectos adversos significativos.

Introducción

La torasemida, al igual que la furosemida, es un diurético de asa, pero tiene una vida media de eliminación más prolongada, una duración de acción más larga y mayor biodisponibilidad en comparación con esta última. Ambos diuréticos se utilizan en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC) crónica. Según datos provenientes de diversos estudios, la torasemida es más eficaz que la furosemida, ya que redujo la frecuencia y la duración de las internaciones por IC, mejoró la función ventricular izquierda, la calidad de vida, la clase funcional según la New York Heart Association (NYHA) y la tolerancia al ejercicio, y disminuyó la mortalidad más de un 50% con respecto a la furosemida y otros diuréticos. En este ensayo, se evaluaron la eficacia y la seguridad de la torasemida en el tratamiento de la IC en los niños.

Métodos

El estudio fue de tipo prospectivo. Los participantes se dividieron en 2 grupos: el grupo A incluyó a 62 niños con diagnóstico reciente de IC a quienes se les administró torasemida como fármaco inicial; el grupo B comprendió a 40 pacientes con antecedentes de IC y tratamiento previo con furosemida durante más de 3 meses, que cambiaron a la terapia con torasemida. En este último grupo, las dosis equivalentes de reemplazo fueron 1 mg de furosemida por 0.2 mg de torasemida. Los criterios de exclusión fueron: antecedentes de cirugía 4 meses antes de ingresar en el estudio, IC descompensada y edad menor de 2 semanas. La eficacia de la torasemida a las 3 a 4 semanas se evaluó según los signos y síntomas clínicos de IC determinados por New York University Pediatric Heart Failure Index, la acción diurética y los efectos sobre la activación humoral y los ahorradores de potasio. En 6 pacientes del grupo B, que debieron internarse, se midió el volumen urinario diario durante una semana antes del cambio de la furosemida a torasemida y una semana después para comparar el efecto diurético de ambas. Los factores humorales analizados fueron las concentraciones plasmáticas del péptido natriurético cerebral (BNP), las concentraciones séricas de aldosterona y la actividad de la renina plasmática. Para evaluar la función cardíaca por ecocardiograma se seleccionaron al azar 25 pacientes del grupo A con defectos del tabique interventricular. Durante el tratamiento también se determinaron las concentraciones séricas de sodio y de ácido úrico. La seguridad de la torasemida se valoró mediante el control de los efectos adversos, como alteraciones gastrointestinales, mareos, cefaleas, hipotensión y reacciones alérgicas descritos previamente en adultos, y por la mortalidad.

En cuanto al análisis estadístico, los datos iniciales y los obtenidos después del tratamiento con torasemida se compararon con la prueba de la t pareada. Se consideró significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

La edad promedio de los participantes en el grupo A fue de 0.46 años; la de los del grupo B, de 5.5 años y la del subgrupo de 6 niños del grupo B, de 1.9 años. En el grupo A, el índice de IC disminuyó significativamente (p < 0.01) luego de la administración de torasemida; en el grupo B, este índice tendió a disminuir tras el cambio a torasemida (p = 0.07). En ambos grupos, los niveles plasmáticos del BNP se redujeron luego del tratamiento con torasemida y las concentraciones séricas de aldosterona aumentaron, en ambos casos significativamente, lo cual indica un posible efecto antialdosterónico de este fármaco. En los 25 pacientes del grupo A en los cuales se realizó un ecocardiograma, la torasemida mejoró de manera significativa la geometría y la función ventricular izquierda. En el subgrupo de 6 niños del grupo B en los cuales se midió el volumen urinario durante la internación, se constató un aumentó significativo de éste después del cambio a torasemida. Los niveles séricos de potasio no se modificaron demasiado en el grupo A, pero aumentaron en forma significativa en el grupo B después del cambio de furosemida por torasemida, lo que deja entrever un efecto ahorrador de potasio de esta última en comparación con la primera.

No se produjeron defunciones durante el período de estudio. Tampoco se encontraron modificaciones significativas en las concentraciones séricas promedio de ácido úrico y sodio luego del tratamiento con torasemida ni se registraron los efectos adversos descritos en los adultos.

Discusión y conclusión

Este es el primer estudio que evaluó la utilidad clínica de la torasemida en niños con IC. Sus resultados demostraron una mejoría significativa de los signos y síntomas de IC, junto con una disminución en las concentraciones plasmáticas del BNP y mejoría en la geometría y la función ventricular izquierda en el grupo de pacientes con diagnóstico reciente de la enfermedad y que recibieron torasemida como primer fármaco. Los autores señalan que los efectos observados pueden deberse a su acción diurética directa sobre las cargas pulmonar y cardíaca, pero también a sus efectos antialdosterónicos, que la diferencian de la furosemida, como se indicara en estudios experimentales y clínicos previos. La aldosterona desempeña un papel importante en la aparición de IC, mientras que su antagonismo reduce significativamente la mortalidad secundaria a IC en los adultos. En ensayos previos se comprobó que el antagonismo de la aldosterona produce un incremento de sus concentraciones plasmáticas mediante un mecanismo de retroalimentación positivo y que la torasemida, pero no la furosemida, incrementa los niveles plasmáticos de la aldosterona y ejerce efectos beneficiosos sobre la IC en los adultos. Por ende, el aumento en las concentraciones plasmáticas de aldosterona provocado por la torasemida no es un evento primario que lleva al empeoramiento de la IC, sino consecuencia del antagonismo efectivo de la aldosterona. El efecto antialdosterónico de la torasemida también puede estar implicado en la disminución de los niveles plasmáticos de BNP y en la mejoría en el índice de IC. Su efecto ahorrador de potasio es compatible con sus efectos antialdosterónicos. Los resultados obtenidos en el grupo B indican que la torasemida parece ser más eficaz que la furosemida en el tratamiento de la IC en los niños, ya que redujo en forma significativa las concentraciones plasmáticas del BNP, aumentó sustancialmente el volumen urinario y mostró una tendencia a mejorar los signos y síntomas de IC. Sin embargo, este hecho debe confirmarse con estudios prospectivos y aleatorizados.

El perfil de seguridad de la torasemida en los niños fue favorable, con una incidencia de alteraciones hidroelectrolíticas e hiperuricemia baja. No se observaron efectos adversos graves que llevaran a la interrupción del tratamiento.

Como limitaciones del estudio se señalan su diseño no controlado y no enmascarado, y que la determinación del índice de IC es subjetiva y conlleva un riesgo de sesgo por parte del investigador. Además, el tamaño de la muestra fue pequeño y el período de seguimiento, relativamente corto. Se destaca la necesidad de contar con ensayos a gran escala, de tipo ciego y controlados con placebo, con un seguimiento prolongado para corroborar los resultados obtenidos.

En conclusión, la torasemida redujo sustancialmente los signos y síntomas de IC en los niños, así como las concentraciones plasmáticas del BNP, sin reacciones adversas significativas. Su efecto antialdosterónico se manifiesta por el efecto ahorrador de potasio y el aumento relevante en los niveles séricos de aldosterona y parece ser una opción promisoria para el tratamiento de la IC en los pacientes pediátricos.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Pediatría