Avances y Discusiones de la Cirugía Reparadora de Cabeza y Cuello

• AUTOR:Kuriakose MA, Sharma M, Iyer S
• TITULO ORIGINAL:Recent Advances and Controversies in Head and Neck Reconstructive Study
• CITA:Indian Journal of Plastic Surgery 40:3-12, 2007
• MICRO: Los recientes avances terapéuticos, más allá de los debates, resultan promisorios para la reparación anatómica y funcional de los pacientes sometidos a cirugías de cabeza y cuello.

Introducción

El cáncer de cabeza y cuello se encuentra entre las neoplasias con mayores tasas de mortalidad y alteraciones estéticas. Si bien han surgido numerosos avances en las estrategias terapéuticas, como la radioterapia y la quimioterapia adyuvante o el uso de biomoduladores, ninguno de los tratamientos disponibles resulta tan útil como la cirugía reparadora. Esta técnica no sólo mejora las posibilidades de resección tumoral sino que tiene marcado impacto en la calidad de vida. No obstante, aún se debate al respecto y existen limitaciones de consideración.

Algunas publicaciones de la última década contribuyeron a generar un consenso para crear algoritmos para la práctica de la cirugía reparadora de cabeza y cuello.

En el presente trabajo, los autores describen las normas que utilizan en el Amrita Institute of Medical Sciences en la India, en relación con la cirugía de la cara, la lengua y el piso de la boca, del maxilar inferior, la laringe y la faringe.

Algoritmo para la cirugía de reconstrucción de cabeza y cuello

Para la reconstrucción de la región central de la cara, los defectos se dividen en cuatro categorías con tres subgrupos en cada una de ellas. La primera clase corresponde a la alveolectomía sin compromiso del seno maxilar; la segunda, maxilectomía, pero con compromiso sinusal, aunque no orbitario; la tercera incluye el compromiso del piso de la órbita, más no el de su contenido; y la cuarta, la remoción del contenido de la órbita. Puede incluirse una quinta categoría que involucra las lesiones que se extienden dentro del cráneo. Los tres subgrupos son: a) lesiones que no cruzan la línea media; b) aquellas que cruzan la línea media y c) defectos bilaterales. Para las categorías 1 y 2, las prioridades para la reconstrucción son la rehabilitación odontológica más sostén nasal en la 2 b-c. Para la categoría 3, sostén orbitario y rehabilitación dental más sostén nasal en los subgrupos b-c; en la categoría 4, reconstrucción de la órbita y colocación de prótesis ocular y en la categoría 5, separación del cráneo de la cavidad oral.

En cuanto a la cirugía de reconstrucción de la lengua, los autores sugieren diferentes conductas en función de la extensión de la lesión. Así, la glosectomía parcial de menos de un tercio de la lengua, en particular si no existe compromiso de la punta, puede repararse por cierre simple o cicatrización por segunda intención. En cambio, la hemiglosectomía o la exéresis subtotal requieren reconstrucción: cuando no existe compromiso del piso de la boca puede realizarse un injerto con haces musculares del brazo; en caso contrario, se prefiere el uso de tejido procedente del músculo radial. Cuando se trata de una glosectomía total con laringectomía, puede utilizarse un colgajo miocutáneo del pectoral mayor para la reconstrucción.

En cambio, los algoritmos aplicados para la cirugía del maxilar inferior no están completamente definidos. Tanto la necesidad de la reconstrucción como la elección de la fuente del colgajo dependen de la localización de la lesión y del estado dentario del paciente. Así, en los individuos jóvenes con piezas dentarias conservadas se utilizan colgajos musculares libres tanto en las lesiones anteriores como en las de localización lateral. Por el contrario, en los pacientes de edad avanzada o en aquellos desdentados pueden implantarse haces musculares del trapecio.

Para la reconstrucción laríngea y faríngea se propone como método de elección el cierre primario, con el que se logra mejor rehabilitación de la voz mediante el uso de prótesis traqueoesofágicas. Esto no resulta posible en ciertas condiciones, como las cirugías de rescate después de radioterapia o faringectomías totales.

Debate acerca de la cirugía de cabeza y cuello

Se ha discutido sobre la oportunidad de la cirugía de reconstrucción, esto es, la realización del procedimiento en forma primaria o secundaria. De acuerdo con los autores, la disponibilidad de técnicas quirúrgicas confiables y el entrenamiento de los cirujanos permiten, en la actualidad, efectuar estas cirugías de manera expeditiva en una única etapa y con resultados predecibles. Además, los modernos métodos de diagnóstico por imágenes logran una detección precoz de recurrencias locales. Por otra parte, la mejor calidad de vida que se obtiene con la cirugía de reconstrucción primaria es un argumento de relevancia para la toma de decisiones. La cirugía de reconstrucción secundaria se tornó obsoleta, salvo excepciones como los factores relacionados con el paciente o la ausencia de un equipo quirúrgico microvascular con experiencia.

En relación con el uso de colgajos pediculados o libres, los investigadores sostienen que el concepto tradicional de reconstrucción escalonada -esto es, de los procedimientos más simples a los más complejos- puede sustituirse por la elección de la técnica más apropiada desde un comienzo. De esta manera, se selecciona la cirugía óptima en función del sitio de la lesión, el tipo de tejido a injertar, las consecuencias funcionales y cosméticas del defecto, las comorbilidades del paciente y la disponibilidad de recursos. Así, en general, se han realizado colgajos pediculados procedentes de grandes músculos, sobre todo el pectoral mayor y, en menor medida, el trapecio y el músculo cutáneo del cuello. Sin embargo, este tipo de injertos tiene mayor riesgo de rechazo y, debido a su tamaño, pueden no ser adecuados para la zona a reparar. Los autores refieren que estas limitaciones se resuelven con el implante de tejidos libres aunque, a su vez, esta técnica se ve restringida en función de la experiencia de los cirujanos y los beneficios cuestionables en los casos avanzados. Por lo tanto, la elección final se basa en las características de la lesión, sus consecuencias funcionales, la disponibilidad de recursos y algunos factores que dependen del paciente.

En cuanto a la cirugía de reconstrucción lingual, su objetivo reside en lograr la recuperación funcional en el habla, la deglución, la masticación y la formación del bolo alimenticio. Cuanto mayor es la cantidad del tejido que se reseca, la probabilidad de recuperar la función es menor. Las lesiones que comprometen menos de un tercio de la lengua pueden resolverse con el cierre simple o mediante la cicatrización por segunda intención; en cambio, las afecciones que involucran más de las dos terceras partes del órgano requieren el implante de un colgajo, en especial si existe invasión del piso de la boca. Se discute acerca de los casos intermedios, ya que los estudios publicados al respecto contemplaron pocos pacientes en los que se utilizaron colgajos procedentes de diversos sitios musculares.

También existen discusiones sobre la mejor técnica para la reconstrucción de las lesiones que comprometen la porción posterior del maxilar inferior. Algunas publicaciones recomiendan el uso de tejidos blandos, dado que la estructura dentaria es capaz de acomodar nuevamente la mandíbula y con ello se evita el déficit funcional. Por el contrario, en otros ensayos se propone la reconstrucción ósea, que permite mantener la simetría del maxilar tanto en reposo como durante la apertura de la boca. Los autores del presente trabajo sugieren esta última opción, sobre todo en los pacientes con piezas dentarias conservadas.

En el caso de la cirugía de reconstrucción de la exéresis orbitaria, la discusión principal consiste en efectuar blefarectomía con obliteración de la cavidad con una prótesis orbitaria o conservar los párpados y el contenido orbitario con el implante de una prótesis ocular. Mientras que la primera alternativa tiene resultados más previsibles, la segunda opción brinda una mejor opción a nivel estético.

Avances recientes

Dado que la sensibilidad de la mucosa oral y sus mecanismos de retroalimentación son fundamentales para la masticación, la fonación, la deglución y la higiene, se debe intentar que los tejidos injertados logren suplir estas funciones. A tal fin, el doble implante de un colgajo libre de músculo radial junto con el del nervio cutáneo antebraquial puede dar lugar a una unidad funcional neurovascular.

En relación con la reconstrucción del maxilar inferior en la población pediátrica, se requiere el injerto de tejido óseo con capacidad de crecimiento. De este modo, ha resultado eficaz la reconstrucción de la articulación temporomaxilar y del cóndilo mandibular con el implante de tejido de la epífisis proximal y del tercio proximal de la diáfisis perónea en pacientes con lesiones de Pruzansky tipos II y III. Recientemente, en los niños con agenesia de la rama vertical del maxilar inferior se propone el trasplante de una articulación metatarsofalángica o costocondral, aunque esta última alternativa presenta mayor riesgo de crecimiento excesivo y de anquilosis articular.

Respecto de la reconstrucción funcional facial, el implante dinámico de tejidos musculares constituye una alternativa eficaz, sobre todo en los pacientes con grandes glosectomías. Esta técnica permite no sólo incrementar el volumen de la reconstrucción sino también obtener una mejor recuperación del lenguaje y de la deglución. De acuerdo con los autores, la opción más apropiada es el trasplante del músculo recto interno inervado, junto con un colgajo gastroepiploico; esto se debe a que la mucosa gástrica tiene capacidad secretoria en respuesta a los estímulos locales y, además, presenta resistencia a la radioterapia que habitualmente acompaña el esquema terapéutico de estos pacientes. De esta manera, se logra una adecuada recuperación funcional para la reconstrucción lingual, así como la apariencia y el color similares a los del órgano extirpado.

Por otra parte, la función esencial del maxilar inferior es el sostén dentario, por lo que las estrategias de reconstrucción deben incluir la rehabilitación odontológica, ya sea mediante prótesis fijas o removibles. Sin embargo, en muchos pacientes, la morfología de la neomandíbula, así como la falta de piezas dentarias, no permite el uso de prótesis convencionales. En estos casos, los implantes osteointegrados de titanio constituyen una alternativa tanto en la cirugía primaria como en los procedimientos secundarios. Esta última opción se sugiere en los procesos malignos.

Finalmente, se menciona el futuro promisorio de los tejidos genomanipulados, mediante los cuales se intenta la regeneración ósea, traqueal y cartilaginosa mediante moléculas con actividad biológica, de terapia genética o de cultivos tisulares.

Conclusiones

El rápido avance en las técnicas de cirugía reparadora de cabeza y cuello ha permitido la creación de estrategias confiables y eficaces para la recuperación anatómica y funcional. Además, existen métodos relacionados con los tejidos manipulados genéticamente que pueden resultar útiles en el futuro para disminuir la morbilidad y mejorar los resultados a nivel estético y funcional.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía