El Incremento del HDLc y la Disminución del LDLc son Objetivos Importantes en el Tratamiento de la Enfermedad Arterial Coronaria Establecida

• AUTOR: Nicholls SJ, Tuzcu EM, Nissen SE y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Statins, High-Density Lipoprotein Cholesterol, and Regression of Coronary Atherosclerosis
• CITA: JAMA 297(5):499-508, Feb 2007
• MICRO: Evaluación del incremento del colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad y la disminución del colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad sobre la progresión de la enfermedad ateromatosa coronaria, provocados por el uso de estatinas en pacientes con enfermedad arterial coronaria.

Introducción

Diversos estudios controlados y aleatorizados indicaron que la reducción del colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc [low-density lipoprotein cholesterol]) tiene un efecto favorable sobre la incidencia de eventos cardiovasculares; también se ha demostrado el beneficio del tratamiento con estatinas en altas dosis en comparación con dosis moderadas, y algunos investigadores sugirieron la acción moduladora de estos fármacos sobre la inflamación dentro de la pared arterial que contribuye a su acción beneficiosa.

La ecografía intravascular evalúa la progresión del ateroma y el efecto de las terapias antiateroscleróticas. Las investigaciones realizadas con este método demostraron que la reducción del LDLc con estatinas disminuye la progresión de la enfermedad aterosclerótica e induce la regresión de la aterosclerosis coronaria si se alcanzan niveles muy bajos. Las estatinas también mostraron aumento del 5% a 15% de los niveles del colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc [high-density lipoprotein cholesterol]), sin que se establezca que estos incrementos leves ejerzan un efecto clínicamente beneficioso.

En el presente estudio se investigó la relación entre los cambios en los niveles de lipoproteínas y el volumen del ateroma, en pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC), tratados con estatinas. El análisis combinó los resultados de los pacientes incluidos en 4 estudios clínicos prospectivos que emplearon ecografía intravascular para determinar los cambios en el volumen del ateroma durante el tratamiento. El objetivo principal de este estudio fue determinar la contribución relativa de las reducciones de las lipoproteínas aterogénicas y el incremento del HDLc inducidos por las estatinas sobre la progresión del ateroma.

Métodos

Población evaluada. El análisis fue aprobado por el comité de la Cleveland Clinic e incluyó a todos los pacientes tratados con estatinas y evaluados por ecografía intravascular, incluidos en los siguientes estudios: 1) Reversal of Atherosclerosis With Aggresive Lipid Lowering (REVERSAL), realizado en 34 sitios de los EE.UU. desde junio de 1999 a marzo de 2003; 2) Comparison of Amlodipine vs Enalapirl to Limit Occurence of Thrombosis (CAMELOT), efectuado en 39 sitios de América del Norte y Europa desde abril de 1999 a abril de 2004; 3) ACAT Intravascular Atherosclerosis Treatment Evaluation (ACTIVATE), realizado en 52 sitios en los EE.UU. desde diciembre de 2002 a julio de 2005; y 4) A Study to Evaluate the Effect of Rosuvastatin on Intravascular-Ultrasound Derived Indices of Coronary Atheroma Burden (ASTEROID), efectuado en 53 sitios de América del Norte, Europa y Australia desde noviembre de 2002 a octubre de 2005.

Todos los pacientes presentaban EAC definida como el estrechamiento de la luz arterial ≥ 20% en una arteria coronaria mayor. El segmento arterial seleccionado por la ecografía intravascular debía mostrar un estrechamiento de la luz no mayor al 50% para una longitud de al menos 30 mm y no haber sido sometido a intervención coronaria percutánea.

Análisis de las imágenes ecográficas intravasculares. El volumen total del ateroma (VTA) se calculó como la sumatoria del área de sección cruzada del ateroma, medida en cada imagen (sumatoria de la diferencia entre la membrana elástica externa [MEE] y la luz arterial). También se determinó el porcentaje del volumen del ateroma (PVA), que se expresa en proporción al volumen ocupado en la pared vascular total.

Parámetros bioquímicos. Se determinaron todas las concentraciones bioquímicas.

Eventos clínicos. Se recolectaron en todas las visitas de los pacientes en los estudios ASTEROID y REVERSAL y por el comité adjudicador en los estudios ACTIVATE y CAMELOT.

Análisis estadísticos. El análisis de Pearson determinó las correlaciones entre los niveles lipídicos durante el tratamiento y sus cambios con las modificaciones en el volumen del ateroma, en tanto que un modelo multivariado estableció los predictores independientes de lípidos sobre los cambios en la progresión del ateroma (volumen basal, LDLc durante el tratamiento, cambios en el HDLc, edad, índice de masa corporal, hipertensión arterial, sexo femenino y diabetes).

Resultados

Población de pacientes

En total, fueron evaluados 1 455 pacientes, con un promedio de edad de 57.6 años; 73% eran hombres y 92%, caucásicos. El índice de masa corporal promedio fue de 30 kg/m². El 24% fumaba habitualmente; el 76% tenía antecedentes de hipertensión y 19%, de diabetes.

Cambios en los parámetros bioquímicos y el volumen del ateroma

Los valores basales de LDLc, HDLc y proteína C reactiva (PCR) fueron de 124 mg/dl, 42.5 mg/dl y 2.8 mg/l, respectivamente. Durante el tratamiento, estos valores fueron de 87.5 mg/dl, 45.1 mg/dl y 2.0 mg/l, en igual orden. Se observó una reducción media en el LDLc del 23.5% y un incremento en el HDLc de 7.5%, con una disminución en la proporción LDLc/HDLc del 26.7%. Estos cambios fueron significativos (p < 0.001).

Durante el tratamiento con estatinas, el PVA se incrementó en una media del 0.5% (3.9%) (p = 0.001), mientras que el VTA disminuyó en 2.4 mm³ (23.6 mm³) (p < 0.001). Como el PVA expresa el volumen del ateroma en proporción al volumen de la MEE, estos cambios, que fueron divergentes entre el PVA y el VTA, reflejaron los efectos de la remodelación arterial.

Correlación entre los cambios en los niveles de lipoproteínas y el volumen del ateroma

Se observó una relación significativa entre los niveles de LDLc, colesterol total, no-HDLc, apolipoproteína B (apoB), proporción LDLc/HDLc, proporción apoB/apoA-I y los cambios en el PVA y VTA. Los cambios absolutos y el porcentaje de modificaciones en los niveles de HDLc y apoA-I se correlacionaron de manera inversa con los cambios en el PVA y VTA.

En el análisis multivariado, los predictores independientes de los cambios en el PVA incluyeron el valor del PVA de base, el nivel del LDLc durante el tratamiento, los cambios en la concentración de HDLc, diabetes, hipertensión arterial y edad. Los predictores independientes de los cambios en el VTA abarcaron el valor del VTA de inicio, el nivel del LDLc durante el tratamiento, los cambios en la concentración del HDLc, el índice de masa corporal y la edad.

Cambios en los parámetros lipídicos y regresión del ateroma

Los pacientes con regresión sustancial del ateroma (disminución relativa igual o mayor del 5% en el PVA) presentaron menores niveles y mayor reducción del colesterol total, LDLc, no-HDLc, proporción LDLc/HDLc, apoB y proporción apoB/apoA-I durante el tratamiento. Los cambios absolutos y el porcentaje de modificaciones en el HDLc fueron mayores en pacientes que mostraron regresión del ateroma.

En los pacientes tratados con estatinas, el mayor porcentaje de incremento del HDLc y los niveles menores de LDLc y de la proporción LDLc/HDLc se asociaron con regresión del ateroma. Asimismo, el incremento del HDLc mayor que el porcentaje medio de cambio durante el tratamiento, en combinación con niveles de LDLc menores que el porcentaje medio de cambio durante el tratamiento, se asociaron con mayor regresión del ateroma. Por el contrario, la progresión del ateroma se verificó en pacientes con incremento del HDLc menor que el porcentaje medio de cambio durante el tratamiento en combinación con niveles de LDLc menores que el porcentaje medio de cambio durante el tratamiento.

Comentario

Este estudio demostró que el incremento en el HDLc en pacientes tratados con estatinas se relaciona con el efecto beneficioso de estos agentes sobre la progresión de la EAC. Es la primera vez que el incremento en los niveles de HDLc mostró ser un predictor independiente de un resultado beneficioso de la terapia con estatinas. Por ejemplo, una disminución del LDLc de menos de 87.5 mg/dl se asocia con regresión de la aterosclerosis coronaria cuando se acompaña de un incremento del 7.5% en el HDLc. Estos hallazgos sugieren que el incremento del HDLc, durante la terapia con estatinas, es clínicamente relevante cuando se combina con la reducción intensiva del LDLc. Los resultados de este estudio complementan los beneficios del uso de terapias sin estatinas que incrementan los niveles de HDLc. El aumento de este parámetro con la administración de estatinas resulta de una combinación de aumento en la expresión de apoA-I y reducción en el remodelado del HDLc como consecuencia de la disminución en los niveles de triglicéridos. Además, se estima que el incremento en los niveles de HDLc se relaciona con menor actividad de la proteína transfer del ester de colesterol. Cada uno de estos mecanismos influye en la composición y calidad del HDLc.

Según los autores, este análisis es limitado, dado que en 2 estudios no se midió el biomarcador de la inflamación de la pared arterial, la PCR. A pesar de esto, se observó que los pacientes con mayor reducción en la PCR mostraron regresión sustancial de la placa ateromatosa. Los hallazgos sugieren que la modificación del HDLc y LDLc son objetivos importantes en el tratamiento de los pacientes con EAC establecida.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica