Analizan los Costos y Beneficios del Tratamiento de la Osteoporosis en Hombres

• AUTOR: Schousboe JT, Taylor BC, Ensrud KE y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Cost-Effectiveness of Bone Densitometry Followed by Treatment of Osteoporosis in Older Men
• CITA: JAMA 298(6):629-637, Ago 2007
• MICRO: La densitometría ósea seguida del tratamiento por vía oral con bisfosfonatos en los pacientes mayores de 70 años con osteoporosis, sin importar los antecedentes de fracturas u otros factores de riesgo, no es beneficiosa desde el punto de vista de la relación costo-rendimiento. Sin embargo, esta estrategia sí podría ser beneficiosa para los hombres de 65 años o más con antecedentes de fracturas previas y para aquellos mayores de 80 años sin fracturas previas.

Introducción

A medida que los individuos envejecen, las fracturas por osteoporosis (OP) son reconocidas como un problema grave y frecuente en los hombres ancianos. A partir de los 60 años, los varones caucásicos tienen 29% de posibilidades de padecer una fractura durante el resto de sus vidas. Un tercio de las fracturas de cadera se producen en hombres y se asocian con mayor morbimortalidad que en las mujeres. También se observó alta incidencia de fracturas vertebrales. Por estas razones, se ha propuesto realizar una densitometría ósea a todos los hombres mayores de 65-70 años, pero no existe consenso como en las mujeres a partir de qué edad comenzar ni de la relación costo-rendimiento.

El propósito del presente estudio fue estimar los costos y los beneficios de la densitometría ósea seguida por un tratamiento con bisfosfonatos por vía oral durante 5 años en hombres con diagnóstico de OP. Se decidió estratificar los análisis de acuerdo con los antecedentes de fracturas.

Material y métodos

Se compararon los pacientes sometidos a densitometría ósea seguida del tratamiento con bisfosfonatos con aquellos en los que no se realizó intervención alguna, mediante el modelo costo-utilitario de Markov.

Estructura modelo. Los estados de salud modelos abarcaron la ausencia de fracturas, el período posterior a la fractura de muñeca, a la fractura vertebral con expresión clínica, a la fractura vertebral evidenciada sólo por la radiografía, a la fractura de cadera, a la fractura de otra región del cuerpo, período posterior a la fractura vertebral y de cadera y deceso. Se comenzó con el estado de ausencia de fracturas; si se producía una fractura, comenzaba el período de transición al estado posterior a la fractura. Los individuos fueron recategorizados en diferentes estados cada 3 meses.

Probabilidades de fracturas. Las probabilidades de cada tipo de fractura, debidas a traumatismos leves a moderados, fueron establecidas en función de la edad, la presencia de OP (valor de T del cuello femoral ≤ -2.5), la presencia o ausencia clínica de fracturas previas y la presencia o ausencia de tratamiento con bisfosfonatos. Los riesgos para cada tipo de fractura, en función de la edad, fueron desarrollados de acuerdo con el Rochester Epidemiology Project. Los índices de fracturas fueron integrados y enfrentados con la edad.

Riesgos de fractura atribuibles a la OP. Los riesgos relativos de fractura de cadera para cada disminución de 1 desvío estándar (DE) en la densitometría ósea del cuello femoral, derivados del mayor metaanálisis de factores predictivos de fracturas de cadera a la fecha, disminuyeron con la edad, de 3.38 para los hombres de 65 años a 2.26 para los de 85 años. Según este mismo metaanálisis, los riesgos relativos de fractura de cadera en pacientes con manifestaciones clínicas previas de fractura disminuyeron con la edad, de 2.77 para los hombres de 65 años a 1.61 para aquellos de 85 años. Según el estudio observacional de Rotterdam, los autores consideraron un riesgo relativo de incidencia de fracturas vertebrales de 1.8 por disminución de DE de la densitometría ósea del cuello femoral y un riesgo relativo de 2.4 en aquellos pacientes con manifestaciones clínicas de fractura.

Riesgo relativo de fractura con tratamiento con fármacos. Se consideraron riesgos relativos de 0.36 y 0.73, respectivamente, para la incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales durante el uso de bisfosfonatos por vía oral en comparación con la ausencia de tratamiento oral, según un metaanálisis de pruebas aleatorizadas con alendronato realizado en hombres. El comienzo del beneficio considerado de la reducción de fracturas fue de 6 semanas después de comenzado el tratamiento.

Prevalencia de OP en hombres con fracturas o sin ellas, según la edad. La prevalencia de OP en el cuello femoral fue estimada según la Third National Health and Nutrition Examination Survey. Se consideró un riesgo relativo ajustado a la edad de 1.91 para la presencia de OP del cuello femoral en pacientes con manifestaciones clínicas previas de fractura.

Costos directos. Los autores consideraron el costo de los bisfosfonatos orales según el promedio de venta anual en los EE.UU. de alendronato en 2004 (1 000 dólares/año), los costos de una visita médica (52 dólares) por año de tratamiento con bisfosfonatos y el costo de 1 densitometría adicional luego de 2 años de tratamiento (82 dólares). Luego se consideraron los costos relacionados con los distintos tipos de fracturas y su correspondiente rehabilitación, según cada caso.

Costos indirectos. Son los provenientes de la pérdida de productividad laboral de los pacientes a causa de las fracturas.

Indices de años de vida ajustados por la calidad. Según los estudios poblacionales, los autores consideraron el valor de los años de vida ajustados por la calidad (AVAC) de 0.7, asociado o no con el estado de fractura para pacientes ancianos.

Adhesión al tratamiento. Los autores estimaron que sólo el 85% de la medicación recetada sería adquirida e ingerida en los 3 primeros meses y que este porcentaje descendería al 65% alrededor del primer año, al 60% cerca del final del segundo año y al 55% aproximadamente el quinto y último año de tratamiento con bisfosfonatos por vía oral, según otros estudios.

Validación del modelo. El modelo estimó el porcentaje (6.2%) de los hombres de 50 años que tendrían una fractura de cadera durante el resto de sus vidas.

Simulación del modelo y cálculo de la relación costo-rendimiento. Para el análisis de los casos, los autores hicieron correr el modelo por etapas, en pacientes ancianos con sintomatología clínica previa de fractura, o sin ella, con 5 edades de inicio diferentes (65, 70, 75, 80 y 85 años), según las simulaciones de Monte Carlo. Para cada simulación, 50 000 hombres atravesaron cada una de las 2 estrategias del modelo de microsimulación. Los análisis de sensibilidad de univarianza y bivarianza también se validaron con 50 000 pruebas. Para estimar la proporción de hombres para los cuales podrían prevenirse las fracturas vertebrales, de cadera, muñeca y otras, por la densitometría y la estrategia terapéutica, los modelos fueron probados con un horizonte de 10 años correspondientes a los 5 años del período de tratamiento y la pérdida gradual del beneficio de la reducción de fracturas durante los 5 años siguientes.

Resultados

La prevalencia estimada de OP del cuello femoral en hombres con una fractura previa varió entre el 14.5% a los 65 años y 33.6% a los 85 años. La prevalencia de OP en ausencia de sintomatología clínica previa de fractura fue reducida, entre el 7.6% a los 65 años y el 17.6% a los 85 años. La densitometría y la estrategia terapéutica redujeron levemente la incidencia absoluta de fracturas con manifestaciones clínicas a 10 años, en un rango de 2.1% a los 65 años sin fractura previa al 4.5% a los 85 años con fractura previa.

Los costos por los AVAC obtenidos por la densitometría y la estrategia terapéutica comparadas con la ausencia de intervención disminuyeron con la edad y fueron sustancialmente inferiores para hombres con antecedentes de fracturas desde los 50 años.

Impacto del costo de los bisfosfonatos y la reducción del riesgo de fracturas no vertebrales

Estos resultados fueron sensibles al costo anual asumido por el tratamiento con bisfosfonatos por vía oral. Por ejemplo, si el costo anual de este tratamiento fue de sólo 500 dólares por año, entonces el costo por AVAC obtenido para los hombres de 70 años sin antecedentes de fracturas clínicas fue inferior a 50 000 dólares, en comparación con los 70 000 dólares si el costo anual del tratamiento hubiera sido de 1 000 dólares. Estos resultados fueron similares a los obtenidos en el beneficio de la reducción de las fracturas no vertebrales.

Otros análisis de sensibilidad

Los análisis de sensibilidad de univarianza mostraron que los costos estimados por los AVAC logrados fueron bastante sensibles a los cambios razonables en los índices de fractura, incapacidad por fracturas y los riesgos relativos de las fracturas atribuibles a la OP, y mostraron ser modestamente sensibles al costo de la densitometría ósea. Si se considera un costo anual de bisfosfonatos de 1 000 dólares y un aporte social a pagar de 50 000 dólares por AVAC logrados, las curvas de aceptabilidad generadas por los análisis de sensibilidad de probabilidad mostraron que la densitometría y la estrategia terapéutica tenían un 10% de probabilidades de ser eficaces desde el punto de vista de la relación costo-rendimiento para los hombres de 70 años sin manifestaciones clínicas previas de fracturas, pero sí mostraron 78% de probabilidades de ser eficaces desde la óptica de la relación costo-rendimiento para los pacientes de 75 años con fracturas previas. Estos análisis muestran que la relación costo-rendimiento de la densitometría y la estrategia terapéutica es más incierta para los hombres de 80 años sin fracturas previas y para aquellos de 65 años con antecedentes de fracturas.

Discusión

Las fracturas por OP son causa importante de morbilidad en los hombres ancianos y se han propuesto varios programas de pesquisa con densitometría ósea para los hombres mayores de 70 años. Según los autores, este estudio aporta un sustento fuerte para el desarrollo de programas clínicos racionales para la detección y el tratamiento de los hombres con OP.

Al asumir un aporte social a pagar de 50 000 dólares y los gastos actuales de las drogas, la densitometría ósea seguida del tratamiento con bisfosfonatos por vía oral para los pacientes con un valor de T para el cuello femoral de -2.5 o menos podrían ser eficaces desde el punto de vista de la relación costo-rendimiento para los hombres mayores de 65 años con antecedentes de fracturas. Sin embargo, en ausencia de una fractura previa, la densitometría y la estrategia terapéutica posterior podrían ser beneficiosas sólo para hombres mayores de 80 años. La relación costo-rendimiento de la densitometría y las estrategias de pesquisa aumentan con la edad, incluso hasta los 85 años, dado que el riesgo de fracturas se incrementa con la edad tan rápido como la mortalidad, y porque la prevalencia de OP también aumenta sustancialmente con los años.

Conclusión

La densitometría ósea seguida del tratamiento por vía oral con bisfosfonatos en todos los pacientes con OP mayores de 70 años, sin importar los antecedentes de fracturas u otros factores de riesgo, no es beneficiosa desde el punto de vista de la relación costo-rendimiento. Sin embargo, esta estrategia sí podría ser beneficiosa para los hombres de 65 años o más con antecedentes de fracturas previas y para aquellos mayores de 80 años sin fracturas previas, con el pago de aporte social por AVAC logrados de 50 000 dólares.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica