El Síndrome de Sjögren Puede ser Difícil de Diagnosticar en Pacientes de Edad Avanzada

• AUTOR: Ng K, Isenberg D
• TITULO ORIGINAL: Sjögren’s Syndrome
• CITA: Drugs & Aging 25(1):19-33, 2008
• MICRO: El síndrome de Sjögren es una enfermedad reumática crónica autoinmunitaria que compromete esencialmente las glándulas salivales y lacrimales. Sin embargo, algunos pacientes presentan manifestaciones extraglandulares que pueden requerir tratamiento sistémico con inmunosupresores o inmunomoduladores.

Introducción

El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad autoinmunitaria crónica que compromete fundamentalmente las glándulas lacrimales y salivales. La queratoconjuntivitis seca y la xerostomía obedecen a la infiltración glandular con linfocitos. El SS primario no se asocia con otras enfermedades, en tanto que el SS secundario aparece en pacientes con otros trastornos reumatológicos, por ejemplo, artritis reumatoidea o lupus eritematoso sistémico. Aproximadamente un tercio de los pacientes con SS presenta manifestaciones extraglandulares.

Epidemiología

El SS es mucho más frecuente en las mujeres (9:1), y más común en la cuarta o quinta décadas de la vida. La prevalencia del SS varía de una serie a otra y según la edad de la población evaluada. Cuando se aplican los criterios del American-European Consensus Group (AECG), la prevalencia estimada es del 2.7%. Sin embargo, algunos estudios en poblaciones definidas mostraron una frecuencia mucho más baja (0.09%) o más alta (4.8%).

Patogenia

Todavía no se conocen con precisión los mecanismos involucrados en el SS. Sin embargo, se considera que las células epiteliales y endoteliales que liberan citoquinas y moléculas proinflamatorias desempeñarían un papel patogénico importante. Ciertas infecciones virales (por retrovirus) y la susceptibilidad genética también podrían predisponer a la aparición del SS.

Clasificación

En la actualidad, por lo general se aplican los criterios diagnósticos propuestos por el AECG en 2002, que consisten en 6 aspectos: síntomas oculares (ojo seco), síntomas bucales (boca seca), signos oculares, alteraciones histológicas específicas, compromiso objetivo de las glándulas salivales y autoanticuerpos. Se considera que un paciente tiene SS cuando presenta 4 de los 6 aspectos mencionados siempre y cuando tenga una biopsia positiva o serología positiva. La aplicación de estos criterios se asocia con una sensibilidad del 96% y una especificidad del 94%. Siempre deben considerarse otras posibles etiologías, entre ellas, lesión por tratamiento radiante de cabeza y cuello, infección por virus de hepatitis C, linfoma, sarcoidosis, sida y tratamiento con anticolinérgicos, entre otros.

Diagnóstico

Se basa en parámetros clínicos y de laboratorio. Deben excluirse otras causas de ojo seco o de boca seca; por ejemplo, blefaritis y conjuntivitis crónica, trastornos neurológicos o traumáticos, deficiencia de mucina e infiltración glandular (linfoma o sarcoidosis). En pacientes de edad avanzada es importante considerar la ingesta de ciertos fármacos, como los antidepresivos tricíclicos y los antipsicóticos, que pueden originar boca seca. Se ha observado que aproximadamente el 27% de los individuos de 65 a 84 años informan boca seca u ojo seco. La prevalencia de síntomas compatibles con boca seca en sujetos de edad avanzada es del 17%.

La prueba de Schirmer es muy útil para establecer el diagnóstico de ojo seco. Sin embargo, los resultados pueden ser difíciles de interpretar, particularmente en sujetos de edad avanzada. La prueba del rosa de Bengala es otro procedimiento diagnóstico de ayuda. La sialometría y el estudio centellográfico de las parótidas pueden ser de gran utilidad diagnóstica. La biopsia de las glándulas salivales menores puede ser de gran valor. La muestra, habitualmente tomada en el labio inferior, indica infiltración linfocitaria periductal focal. Aunque los parámetros histológicos se han estandarizado (sistema Greenspan), el diagnóstico del SS no debería basarse exclusivamente en los hallazgos histopatológicos. De hecho, una biopsia positiva de las glándulas salivales menores no es un hallazgo específico del SS; puede observarse también en personas sanas. La ultrasonografía y la resonancia magnética nuclear son procedimientos no invasivos muy promisorios. Los autoanticuerpos anti-Ro y anti-La representan un criterio diagnóstico. No obstante, no debe olvidarse que la sola presencia de estos autoanticuerpos no confirma el diagnóstico de SS.

Manifestaciones clínicas glandulares

La queratoconjuntivitis seca se debe a la menor producción de lágrimas. Las complicaciones del trastorno incluyen úlceras de córnea, ojo rojo y fotofobia. La sequedad de boca -xerostomía- complica la alimentación y ocasiona problemas con la dentadura. En pacientes con agrandamiento glandular siempre debe considerarse la posibilidad de neoplasia.

Entre el 50% y 70% de los pacientes con SS presenta síntomas de garganta o de nariz. La tos seca persistente es relativamente frecuente. La sequedad vaginal se produce en casi la mitad de las mujeres con SS. La infección bacteriana y por Candida son algunas de las complicaciones.

Manifestaciones no glandulares

Enfermedad pulmonar

El trastorno pulmonar más frecuente es la enfermedad intersticial, que ocasiona disnea y tos. Sin embargo, la mayoría de los pacientes no tiene síntomas. Los estudios más recientes han sugerido que el compromiso pulmonar más importante es la infiltración linfocítica de bronquios y bronquiolos; la enfermedad pulmonar intersticial sería menos frecuente.

Compromiso cutáneo

Se observa en casi la mitad de los pacientes con SS. Incluye el prurito (por la xerosis), la queilitis angular, la fotosensibilidad y el eritema anular, entre otras manifestaciones. Sin embargo, la vasculitis cutánea es responsable de la mayoría de las lesiones que aparecen en la piel, con una prevalencia cercana al 10%. La púrpura puede ser palpable o no; también puede aparecer vasculitis nodular urticariana o vasculitis crioglobulinémica. La vasculitis del SS habitualmente compromete los vasos de pequeño calibre. Se encontró una asociación entre la vasculitis cutánea y el compromiso articular y renal, así como también con el fenómeno de Raynaud, con la neuropatía periférica y con la presencia de anticuerpos antinucleares.

Trastornos musculoesqueléticos

La artritis o artralgia aparece en aproximadamente el 50% de los pacientes con SS. Por lo general, la artritis no ocasiona deformación articular. Aproximadamente el 59% de los pacientes tiene factor reumatoideo IgM. En aquellos con compromiso articular debe establecerse el diagnóstico diferencial con la fibromialgia, particularmente común en estos individuos.

Compromiso neurológico

Se estima una prevalencia cercana al 17%; habitualmente es leve y autolimitado. La neuropatía periférica es el trastorno neurológico más común en pacientes con SS. El compromiso de los nervios periféricos en general es asintomático. Otras manifestaciones infrecuentes incluyen la meningitis aséptica, la encefalopatía y la demencia franca.

Daño renal

La nefritis intersticial se debe al daño tubular. Clínicamente se presenta con acidosis tubular renal, hipopotasemia, proteinuria o menor capacidad para concentrar la orina. La glomerulonefritis, asociada con pronóstico adverso, por lo habitual se asocia con crioglobulinemia mixta y con disminución de los niveles séricos de C4. La cistitis intersticial es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por disuria y urgencia urinaria, entre otros síntomas.

Compromiso gastrointestinal

La menor producción de saliva ocasiona disfagia. Otros síntomas digestivos incluyen la dispepsia, las náuseas y el dolor epigástrico. En todos los pacientes deben realizarse pruebas para detectar infección por Helicobacter pylori, ya que se considera que el linfoma del tejido linfoide asociado con mucosas (MALT [mucosa-associated lymphoid]) obedece a la estimulación antigénica crónica, relacionada con la infección. Casi la mitad de los pacientes presenta pruebas anormales de función hepática.

Alteraciones en exámenes de laboratorio

Del 60% a 80% de los sujetos con SS presenta anticuerpos anti-Ro y entre el 40% y 60%, anticuerpos anti-La. Aproximadamente el 90% también presenta anticuerpos antinúcleo; otros anticuerpos menos frecuentes incluyen el anti-ADN de doble cadena, anti-Sm, anti-RNP, anti-SCL70 y anti-Jo1. El 20% de los pacientes tiene anemia, el 16% presenta leucopenia y el 13%, trombocitopenia; las citopenias se asocian fuertemente con los anticuerpos antinucleares y con el factor reumatoideo positivo. La hipergammaglobulinemia, las bandas monoclonales y el aumento de la eritrosedimentación son otras anomalías frecuentes.

Linfoma

Se estima que aproximadamente el 5% de los pacientes con SS presentará un trastorno linfoproliferativo maligno, especialmente linfoma no Hodgkin. Otras alteraciones incluyen la gammapatía monoclonal, la crioglobulinemia mixta monoclonal y el linfoma de tipo MALT. La púrpura o la vasculitis cutánea, la hipocomplementemia y una baja relación entre los linfocitos CD4⁺ y CD8⁺ serían factores predictivos de riesgo de aparición de linfoma. Por su parte, la concentración baja de C4 en suero sería un marcador de muerte prematura.

Tratamiento

Queratoconjuntivitis seca y xerostomía

El tratamiento incluye la terapia de reemplazo con lágrimas o saliva. Los pacientes con queratoconjuntivitis seca deben evitar la exposición a ambientes de baja humedad y a irritantes. La mayoría no tolera las lágrimas artificiales a largo plazo, especialmente cuando los preparados tienen conservantes. En estos casos pueden ser útiles algunas preparaciones especiales. Los ungüentos son eficaces durante la noche pero pueden ocasionar visión borrosa durante el día. En casos graves puede ser útil la aplicación transitoria de antiinflamatorios no esteroides o de metilprednisolona. En varios estudios, la ciclosporina tópica resultó beneficiosa.

El tratamiento de la boca seca está destinado a evitar las complicaciones (caries, candidiasis oral o erosiones dentarias). La higiene diaria es fundamental. Los lavados con antisépticos bucales son útiles pero, a largo plazo, pueden ocasionar modificaciones en la flora e incrementar el riesgo de micosis. La aplicación de flúor es importante. Debe evitarse el uso de fármacos que inducen o agravan la xerostomía. La ingesta excesiva de líquidos puede ocasionar desequilibrio electrolítico en determinados pacientes. También se dispone de aerosoles y pastillas de saliva artificial que son útiles sobre todo en los pacientes de edad avanzada.

La pilocarpina es un agonista de los receptores muscarínicos tipo M que estimula la secreción de saliva; en dosis de 5 mg 4 veces por día es eficaz pero puede asociarse con efectos adversos considerables, como sudoración, sofocos, dolor abdominal, cefaleas y aumento de la micción. La pilocarpina está contraindicada en pacientes con enfermedad isquémica cardíaca, una situación que limita su aplicabilidad en pacientes de edad avanzada.

La cevimelina es un nuevo estimulante de la secreción de saliva con mayor selectividad sobre los receptores M₁ y M₃, los más abundantes en el epitelio salival y lacrimal. Se la utiliza en dosis de 30 mg 3 veces por día. Por lo general, los efectos adversos (náuseas, dolor abdominal y sudoración) motivan la interrupción del tratamiento. Los estudios con interferón alfa mostraron resultados alentadores.

Fármacos antirreumáticos que modifican la enfermedad

La hidroxicloroquina es útil en pacientes con artralgias, fatiga y manifestaciones cutáneas. Asimismo, en dosis de 6 a 7 mg/kg puede mejorar los problemas de boca seca y ojo seco y los trastornos articulares. La posibilidad de complicaciones retinianas obliga a evaluaciones regulares aunque el riesgo es muy bajo cuando se utilizan dosis por debajo de los 6.5 mg/kg/día.

La eficacia del metotrexato es limitada; no se observó beneficio con el tratamiento con ciclosporina A o con azatioprina. La ciclofosfamida por vía intravenosa se suele reservar para pacientes con SS y manifestaciones que ponen en peligro la vida; por ejemplo, con compromiso del sistema nervioso central. La gammaglobulina por vía intravenosa puede ser de ayuda en pacientes con polineuropatía sensitiva o motora.

Los corticoides por vía sistémica se emplean en pacientes con complicaciones extraglandulares graves; por ejemplo, con daño renal, cardiopulmonar o neurológico.

Agentes biológicos

Los fármacos que inhiben el factor de necrosis tumoral alfa se asociaron con resultados alentadores en algunos estudios. El rituximab, un anticuerpo anti-CD20 que ocasiona depleción de los linfocitos B, es útil, especialmente en pacientes con linfoma.

Conclusiones

Las enfermedades autoinmunes por lo general afectan a pacientes jóvenes o de mediana edad. En sujetos con SS es importante detectar en forma temprana las complicaciones extraglandulares, ya que estos pacientes pueden beneficiarse a partir del uso de nuevos agentes. El diagnóstico de SS en individuos de edad avanzada no siempre es sencillo y deben considerarse otras causas posibles de los síntomas, afirman por último los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica