Efecto del Tratamiento Periodontal en la Anticoagulación Oral

• AUTOR: Moreira S. Filho P, Silva EA, Fischer RG y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Interferência da Doença Peridontal na Anticoagulação Oral em Pacientes Cardiopatas: Efeito do Tratamento Periodontal na Anticoagulação Oral [62]
• CITA: Revista Portuguesa de Cardiologia 26(10):977-989, Oct 2007
• MICRO: La intervención odontológica para la enfermedad periodontal en los pacientes con cardiopatías mejora los niveles de anticoagulación oral y permite tanto la reducción de las dosis de los anticoagulantes orales, una vez controlado el proceso dentario, como que el tratamiento quirúrgico odontológico pueda ser realizado sin la suspensión de esta terapia.

Introducción

Los pacientes con riesgo de eventos tromboembólicos que requieren tratamiento anticoagulante con warfarina tienen riesgo más elevado de hemorragias en caso de procesos dentarios, que pueden producirse aun durante una práctica simple. En general, el médico suspende el anticoagulante oral (AO) 4 días antes de cada intervención odontológica, con el riesgo consiguiente de la formación de trombos.

En este sentido, se elaboró un protocolo de atención odontológica para los pacientes en terapia anticoagulante por vía oral, en elInstituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras (INCL) de Río de Janeiro, Brasil.

La atención se realiza sin la suspensión del anticoagulante y es precedida por la medición de la relación internacional normalizada (RIN) en el mismo día.

Los individuos que utilizan warfarina con una RIN 3 se consideran en riesgo de hemorragias durante las intervenciones orales, tales como las extracciones dentarias y las cirugías tanto periodontales como endodontales.

La población asistida en el INLC consiste en cardiópatas graves, de bajos ingresos económicos y con la cavidad oral en condiciones precarias, con destrucción del tejido dentario y alta incidencia de enfermedad periodontal (EP). Esta enfermedad, no tratada, representa un estímulo antigénico continuo y puede interferir en la integridad endotelial y favorecer eventos tromboembólicos.

La EP, de etiología bacteriana e inflamatoria, destruye los tejidos de protección (encías) y de soporte de los dientes (ligamento periodontal, cemento y hueso alveolar). El proceso de destrucción comienza con la inflamación de las encías y está asociado con el control deficiente de la placa bacteriana (higiene inadecuada). Luego, el daño alcanza los tejidos más profundos de sustentación e involucra el sistema vascular, lo que provoca la respuesta inflamatoria/inmunológica propia de cada huésped. Esta puede ser tan destructiva como la misma agresión y resultar en diferentes pronósticos y cambios en la terapia utilizada.

El objetivo de este estudio fue evaluar la influencia de la EP y su tratamiento sobre la AO en pacientes con cardiopatías.

Pacientes y métodos

Los autores llevaron a cabo un estudio prospectivo, controlado y de observación en 40 individuos seleccionados entre 1 500 pacientes ambulatorios que recibían terapia anticoagulante del INCL, entre enero y septiembre de 2005. Los pacientes fueron divididos en 2 grupos: grupo I (de análisis), 20 individuos con EP y grupo II (control), 20 individuos sin EP pero con caries. Los grupos estuvieron constituidos por pacientes de ambos sexos (masculino, 47.5% y femenino, 52.5%), con un promedio de edad de 46.1±13.1 años. Las cardiopatías observadas en los 2 grupos fueron enfermedad valvular (n = 38) y fibrilación auricular (n = 2).

Los criterios de inclusión abarcaron la presencia de cardiopatía, la utilización de AO, la presencia de EP (grupo I) y la ausencia de esta enfermedad (grupo II), el uso adecuado del AO, encontrarse en seguimiento en la clínica de anticoagulación del INCL con el control de la RIN.

Se excluyeron individuos sin lesiones orales, con nivel cognitivo insuficiente para cumplir con la terapia AO y para el control de otros factores que pudieran interferir con el tratamiento, que no asistían a la clínica de anticoagulación del INCL para control de la RIN y de otros factores de interferencia en la anticoagulación y los que necesitaron de terapia con antibióticos durante el tratamiento odontológico con interacción con la warfarina.

Los sujetos seleccionados fueron seguidos en consultas semanales, mediante la evaluación de la higiene bucal y del tratamiento odontológico y por la medición de la RIN.

La RIN preintervención fue el valor obtenido en la etapa inicial del tratamiento odontológico, mientras que la RIN posintervención fue el mayor valor obtenido durante el tratamiento de la cavidad oral. Se seleccionó este último por ser el que determina la reducción de la dosis de warfarina.

La EP se identificó por la presencia de edema, hemorragia, secreción purulenta o por la pérdida de la estructura de protección y de soporte del diente, constatada por el sondeo periodontal y por radiografías periapicales.

El tratamiento odontológico consistió en la realización de enjuagues bucales con solución oral de clorhexidina 0.12%, 2 veces al día durante 15 días. Por su parte, el tratamiento periodontal consistió en el control de la higiene bucal, el raspado del sarro de las bolsas periodontales y en cirugías periodontales en los sitios con profundidad de las bolsas > 5 mm y en ausencia de respuesta positiva al raspado. Se removieron los dientes muy comprometidos por la periodontitis, así como los restos radiculares destruidos por caries; además, se trataron las caries y se efectuaron restauraciones temporarias.

La evaluación semanal de la RIN, que estandariza los valores de las pruebas entre laboratorios que utilizan reactivos distintos, se realizó en el INCL con un reactivo con calcio. También se evaluó el índice internacional de sensibilidad, específico para cada lote del sistema reactivo/equipo, que estandariza la tromboplastinausada respecto de una de referencia.

El análisis estadístico se realizó con la prueba de la t de Student para las variables continuas con distribución normal, y la prueba de Mann-Whitney para las variables continuas sin distribución normal. Para comparar las variables categóricas se utilizaron las pruebas deχ², exacta de Fisher y de Mantel Haenszael. El nivel de significancia adoptado fue p = 0.05.

Resultados

Las dosis del AO se redujeron luego de la intervención odontológica en el 59% de los pacientes analizados (p = 0.003). En la población estudiada, el número promedio de dientes fue de 17.7 ± 8.5 y se observó una gran variación en el número de caries y de extracciones. La RIN preintervención odontológica fue 2.0 ± 0.5 y la RIN posintervención fue 3.13 ± 0.9.

En el grupo con EP (grupo de análisis), el 75% de los pacientes tuvo un incremento significativo ( 50%) de la RIN luego del tratamiento, mientras que en el grupo control, el 25% de los individuos mostró un incremento similar (p = 0.002). Entre los pacientes en los que no hubo un aumento significativo de la RIN, el 75% no presentaba EP. En el grupo de análisis, 15 (75%) pacientes tuvieron un incremento significativo de la RIN, de los cuales 8 (40%) presentaban EP grave y 7 (35%), EP leve o moderada (p = 0.005)

Discusión y conclusión

La warfarina tiene acción prolongada, aunque de comienzo retardado, y se mantiene activa durante 4 días luego de suspender su administración. Su eficacia se controla por el tiempo de protrombina corregido, por medio de la RIN, y la dosis del AO se ajusta según un protocolo para las diferentes condiciones clínicas que pueden producir tromboembolismo.

De manera reciente, se han relacionado las infecciones periodontales con la enfermedad cardiovascular (ECV) y con el accidente cerebrovascular. En un estudio previo, se observó la relación entre los microorganismos específicos de la placa bacteriana presente en la EP (Porphyromonas gingivalis y Streptococcus sanguis) y la agregación plaquetaria. Diversos estudios longitudinales sugirieron la posibilidad de que la EP esté asociada con la ECV.

La EP es una infección aguda o crónica, en general producida por gérmenes gramnegativos, y representa un factor de riesgo para la ateroesclerosis y para los eventos tromboembólicos. Una vez establecida, la EP promueve la liberación de endotoxinas y de citoquinas inflamatorias que participan de la aterogénesis y de la exacerbación de los procesos ateroscleróticos y los fenómenos tromboembólicos. De esta manera, puntualizan los autores, la EP puede ser uno de los factores responsables del agravamiento de la ECV; sin embargo, aún no quedó establecida una relación causal definitiva. Los estudios futuros podrán comprobar si la EP es un precursor pronóstico de la ECV o si la periodontitis actúa como factor agravante en la aparición y progresión de la ECV. Se estima que la EP incrementa la susceptibilidad a la ECV.

En estadio avanzado, la EP se asocia con hemorragias espontáneas, lo que conduce a diagnósticos equivocados de anticoagulación excesiva y consecuentes cambios de la terapia, con riesgo para la vida del paciente.

Los pacientes del presente estudio, asignados al grupo I, que recibieron tratamiento para la EP, presentaron aumento de la RIN que permitió alcanzar los niveles terapéuticos sin que fuera necesario aumentar la dosis del AO; por el contrario, en algunos casos, ésta se redujo de manera significativa al superarse los niveles terapéuticos.

Esta investigación brinda la posibilidad de realizar intervenciones odontológicas en pacientes con ECV dependientes de AO, sin el riesgo de eventos tromboembólicos al suspender la warfarina. Queda demostrado, destacan los autores, que la intervención odontológica para la EP en los pacientes con cardiopatías mejora los niveles de anticoagulación oral y permite tanto la reducción de la dosis de los AO, una vez controlado el proceso dentario, como que el tratamiento quirúrgico odontológico pueda realizarse sin la suspensión de esta terapia.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica