Evaluación del Uso de Diferentes Tipos de Apósito en la Curación de Ulceras Venosas de los Miembros Inferiores

• AUTOR: Palfreyman S, Nelson EA, Michaels JA
• TITULO ORIGINAL: Dressings for Venous Leg Ulcers: Systematic Review and Meta-Analysis
• CITA:BMJ 335(7613):244-248, Ago 2007
• MICRO: La aplicación de apósitos de hidrocoloide en lugar de apósitos simples de baja adherencia bajo compresión no representa ningún beneficio para la curación de las úlceras venosas de los miembros inferiores.

Introducción

Se ha señalado que los vendajes compresivos multicapa constituyen el tratamiento de elección para las úlceras venosas de los miembros inferiores. Por lo general, primero se coloca un apósito sobre la úlcera y luego las vendas compresivas, con la intención de promover la curación y evitar la adherencia de los vendajes a la herida.

Existe un amplio número de apósitos disponibles para cubrir heridas, pero las pruebas para su uso son ambiguas, ya que no se ha demostrado que ninguno de ellos en particular afecte la curación de la úlcera. Muchos de éstos son relativamente costosos, con una diferencia de precio de hasta seis veces entre los más caros y los más económicos.

Este estudio, basado en una reseña de Cochrane publicada recientemente, tuvo por objetivo evaluar la eficacia de los apósitos utilizados en el tratamiento de las úlceras venosas de miembros inferiores.

Pacientes y métodos

Se identificaron todos los ensayos clínicos controlados y aleatorizados mediante búsquedas en Medline, EMBASE, CINAHL y en los registros especializados del Cochrane Wounds Group hasta abril de 2006 que evaluaban los apósitos en el tratamiento de las úlceras venosas de miembros inferiores. Los criterios de búsqueda incluyeron úlceras venosas, úlceras en los pies, úlceras cutáneas, úlceras en las piernas, úlceras varicosas, apósitos, gasas, hidrocoloide, alginato, hidrogel, gomaespuma y películas adhesivas. También se examinaron las actas de congresos. No se aplicaron restricciones respecto del idioma ni del año de publicación. Resultó de gran utilidad buscar información en revistas claves, chequear las citas y contactar a expertos en la curación de las heridas.

Dos revisores evaluaron la idoneidad de los ensayos en forma independiente y un tercer revisor medió en los desacuerdos que se generaron entre los dos anteriores.

Se excluyeron los ensayos que incluían pacientes con úlceras arteriales o diabéticas.

Las medidas principales de resultado fueron el tiempo transcurrido hasta la curación completa de la úlcera o la proporción de úlceras curadas completamente.

Los ensayos debían informar el tiempo que tomó la curación completa de la úlcera, la proporción de úlceras curadas por completo o la reducción del área; se excluyeron las medidas de resultado compuestas. Se aseguró la calidad de los ensayos mediante la comparación de los grupos de tratamiento al inicio, el análisis de los resultados por intención de tratar, el seguimiento completo y la objetividad y el enmascaramiento de los encargados de evaluar los resultados.

Se estimó el riesgo relativo de curación de cada estudio. Se compararon intervenciones similares en poblaciones semejantes. Mediante metanálisis se estimó el riesgo relativo agregado. También se evaluó la heterogeneidad clínica y estadística.

Resultados

Se incluyeron 42 estudios completos (a partir de 254 citas identificadas) que involucraron un total de 3 001 pacientes. Algunos estudios utilizaron la extremidad o la úlcera como la unidad de aleatorización; 3 037 úlceras o extremidades fueron incluidas en los ensayos. La mayoría de los ensayos contó con 100 participantes o menos.

En el 38% de los estudios no se informaron los criterios de inclusión. Sólo 11 (26%) de los trabajos indicaron el método de aleatorización. En la mayoría de los estudios los grupos de tratamiento fueron comparables al inicio, en el 74% se informó el número total de úlceras curadas durante el tratamiento y en el 26% restante se utilizó sólo la tasa de curación de las úlceras como medida de resultados. Los ensayos duraron de 4 a 48 semanas; el seguimiento promedio fue de 14 semanas y la mediana, de 8 semanas.

Apósitos de hidrocoloide

Se evaluaron en 27 estudios.

Apósitos de hidrocoloide versus apósitos de baja adherencia. En nueve estudios (928 participantes) se compararon los apósitos de hidrocoloides con los de baja adherencia; uno de los estudios fue excluido, los 8 restantes abarcaron 792 pacientes y el riesgo relativo de curación con el hidrocoloide fue 1.02. La exclusión de un ensayo quitó la heterogeneidad estadística, sin afectar el hallazgo de falta de pruebas respecto de una diferencia en la tasa de curación entre los apósitos de hidrocoloide y los apósitos simples de baja adherencia.

Apósitos de hidrocoloide versus apósitos de gomaespuma. En cuatro ensayos clínicos (311 participantes) se comparó el número total de úlceras curadas con apósitos de hidrocoloide y con apósitos de gomaespuma luego de 12 semanas de tratamiento. El metanálisis demostró un riesgo relativo de curación de 0.98, lo que indicó que no existen diferencias estadísticamente significativas en las tasas de curación.

Apósitos de hidrocoloide versus apósitos de alginato. En dos ensayos (80 participantes) se comparó el apósito de hidrocoloide con el de alginato. El riesgo relativo de curación de la úlcera mediante el empleo de hidrocoloide con respecto al uso de apósitos de alginato fue 0.72 entre las semanas 6 y 13. Se observó una alta heterogeneidad.

Apósitos de hidrocoloide entre sí. En tres ensayos (98 participantes) se compararon diversos tipos de apósito de hidrocoloide. Sólo se pudieron incluir dos de ellos, debido a que el restante no informó el número total de úlceras curadas. El metanálisis mostró una alta heterogeneidad y no hubo diferencias estadísticas entre los diferentes apósitos.

Apósitos de hidrocoloide versus otros apósitos. En dos ensayos (237 participantes) se compararon los apósitos de hidrocoloide y los de hidrogel. Los resultados informados fueron el porcentaje de reducción de la zona ulcerada a los 28 días (44.6% con hidrogel versus 33.3% con hidrocoloide) y la reducción de la superficie ulcerada a los 28 días (4.5 cm² con hidrogel versus 2.1 cm² con hidrocoloide). En un estudio se comparó la eficacia del hidrocoloide con la de la gasa, y se demostró un porcentaje de reducción de la zona ulcerada del 19% con las gasas versus el 51% que presentó el grupo que utilizó hidrocoloide. No se realizó un análisis estadístico.

Apósitos de gomaespuma

Apósitos de gomaespuma versus apósitos de baja adherencia. En tres ensayos (253 participantes) se compararon los apósitos de gomaespuma con los de baja adherencia, uno no pudo incluirse en el metanálisis porque no informó el número de úlceras curadas. El riesgo relativo conjunto de curación para ambos estudios fue 1.35, sin heterogeneidad estadística.

Apósitos de gomaespuma entre sí. En dos ensayos (136 participantes) se compararon diversos apósitos de gomaespuma. El riesgo relativo conjunto de curación para ambos estudios fue de 1.2, sin heterogeneidad estadística.

Apósitos de gomaespuma versus apósitos de alginato. En un ensayo con 40 participantes se compararon estos dos tipos de apósito; no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos. El hazard ratio (HR) para la curación informada fue 1.75.

Apósitos de gomaespuma versus apósitos de silicona. En un estudio con 156 participantes se compararon los apósitos de gomaespuma con los de silicona y no se observaron diferencias significativas. El HR fue 1.17.

Apósitos de hidrogel

En dos ensayos (151 participantes) se compararon los apósitos de hidrogel con aquellos de baja adherencia. El riesgo relativo conjunto de curación fue 1.53.

Apósitos de alginato

Apósitos de alginato versus apósitos de baja adherencia. En un estudio con 60 participantes se compararon los apósitos de alginato con los de baja adherencia y no se encontraron diferencias estadísticamente significativas.

Apósitos de alginato entre sí. En un estudio se compararon distintos tipos de apósitos de alginato, se informó el número total de úlceras curadas luego de ocho semanas y no hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los distintos tipos de apósitos de alginato.

Consecuencias clínicas

Aunque se ofrece una amplia variedad de apósitos, no se encontraron pruebas suficientes para justificar el uso de ninguno en particular; tampoco de un tipo de apósito en forma preferencial sobre otro. En particular, el uso de apósitos de hidrocoloide en lugar de los apósitos simples de baja adherencia debería ser cuestionado. Se requieren estudios que evalúen la relación entre los costos y las ventajas de los apósitos para las úlceras venosas de los miembros inferiores, debido a que la frecuencia de recambio de los vendajes afecta los costos al influir sobre la cantidad de tiempo que les lleva a los médicos tratar las úlceras.

Conclusiones

Se observó que el tipo de apósito aplicado por debajo de la compresión no afecta la curación de la úlcera. Los resultados del metanálisis demostraron que la aplicación de apósitos de hidrocoloide debajo de los vendajes compresivos no producen beneficio respecto de la curación de la úlcera, si se compara con la aplicación de apósitos simples de baja adherencia. No se pueden efectuar recomendaciones respecto de cuál vendaje es más eficaz. Las decisiones acerca de la elección del apósito deben tomarse de acuerdo con los costos locales y las preferencias del profesional y del paciente.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica