Analizan la Información Disponible acerca de la Relación entre Depresión y Diabetes Tipo 2

• AUTOR:Ali S, Stone M, Khunti K, Khunti K y colaboradores
• TITULO ORIGNAL:The Prevalence of Co-Morbid Depression in Adults with Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis
• CITA:Diabetic Medicine 23(11):1165-1173, Nov 2006
• MICRO: Aunque a partir de un metanálisis se comprobó el incremento de la prevalencia de depresión en pacientes con diabetes tipo 2, aún son necesarios estudios de mayor calidad que determinen la certeza de este hallazgo.

Introducción

La depresión es un trastorno del estado de ánimo que afecta aproximadamente al 5% de la población británica. Puede manifestarse como depresión mayor o en formas menores caracterizadas por una suma de síntomas mentales y físicos de depresión. Aunque el índice de distrés psicológico está aumentado en pacientes con enfermedades crónicas y, aparentemente, esta sea una respuesta natural e inevitable en tales circunstancias, la coexistencia de depresión, ya sea como parte de un trastorno depresivo mayor o una de sus formas menores, puede traer graves consecuencias. Además de afectar el bienestar físico, psíquico y social, la depresión contribuye a que disminuya el cuidado personal, la adhesión al tratamiento y la calidad de vida, y se incrementen los índices de morbilidad y mortalidad y los costos en salud.

El impacto de la depresión en pacientes con diabetes (DBT) es un tema de particular interés ya que dicho trastorno psiquiátrico está relacionado con un mal control de los niveles de glucemia, que es uno de los principales factores determinantes de las complicaciones microvasculares y macrovasculares. Se ha acumulado información que sugiere que el tratamiento de la depresión en pacientes con DBT tendría un efecto favorable sobre el control de la glucemia y, de esta forma, retrasaría la aparición de las complicaciones. Un estudio sobre los beneficios de la terapia cognitivo conductual aplicada a pacientes con depresión mayor y DBT tipo 2 (DBT2) indicó mejoría a largo plazo en los controles de glucemia.

Un estudio mostró que la prevalencia de depresión prácticamente se triplicaba en pacientes con DBT2 <I>(odds ratio </I>[OR]: 2.9, intervalo de confianza del 95% [IC]: 2.3-3.7) en comparación con la población general. Esto se observó en un metanálisis realizado a partir de estudios que en algunos casos incluían poblaciones demasiado pequeñas o grupos de dudosa validez. A causa de esas limitaciones se efectuó otra revisión con la intención de revaluar la prevalencia y el riesgo de depresión en pacientes con DBT en comparación con la población general. Debido a que las características fisiológicas y psicológicas de los sujetos con DBT 1 y DBT2 son diferentes, esta revisión sistemática se restringió a la última.

Métodos

Se realizó una revisión de los estudios publicados sobre la prevalencia de depresión en pacientes con DBT2, a partir de las bases de datos Medline, EMBASE y PsycINFO. Debían tener fecha de publicación entre enero de 1980 y mayo de 2005. Los términos de búsqueda utilizados fueron depresión, trastorno depresivo, trastorno depresivo mayor y trastorno distímico, combinados con diabetes mellitus o DBT2. Todos los artículos seleccionados incluían pacientes que presentaban depresión clínicamente relevante, definida como aquella suficientemente grave como para requerir tratamiento. Esta definición incluye la depresión mayor, menor y otras formas oligosintomáticas. Hay indicios de que tanto las formas mayores como menores de depresión reducen el bienestar social y funcional de los pacientes con DBT y de que el tratamiento de estos trastornos psiquiátricos mejora la evolución de las complicaciones de la enfermedad.

Se incluyeron estudios con más de 50 participantes, mayores de 18 años y con diagnóstico de DBT2. Se excluyeron aquellos realizados en niños y adolescentes, ya que la mayoría de la población con DBT2 es adulta. No se tuvo en cuenta como criterio de inclusión, la metodología según la cual había sido identificada la enfermedad (ya sea por referencia del paciente o diagnóstico médico). Fueron excluidos aquellos estudios que no especificaban el tipo de DBT o la prevalencia de depresión. Los trabajos debían contar con controles que no fueran parientes de primer grado de los pacientes o tuvieran otras enfermedades crónicas como hipertensión u osteoporosis.

Se otorgó mayor importancia a aquellos estudios cuyos resultados mostraban mayor precisión. Posteriormente, se calculó el grado de incoherencia de los resultados de los estudios a partir del coeficiente I<sup>2</SUP>, que determina el porcentaje de variación entre los resultados de los estudios: un alto valor de I<sup>2</SUP> determina una elevada heterogeneidad.

Un metanálisis, en general, se expone a un sesgo derivado de la tendencia de las publicaciones seleccionadas a señalar resultados significativos y bien fundamentados, con lo cual sólo presentan información de un subgrupo de pacientes. Se trató de eliminar el sesgo con gráficos en embudo y las pruebas de Beggs y Eggers.

Resultados

En la primera búsqueda se encontraron 166 artículos potencialmente relevantes. Luego de leer los títulos y resúmenes se decidió examinar 56 en detalle y sólo 12 cumplieron con todos los criterios para ser incluidos en la revisión; 5 de los 12 estudios ya habían sido tomados en cuenta para una revisión anterior. Esta última también había considerado otros cuatro estudios que aquí fueron excluidos: tres por el hecho de que el grupo control estaba conformado por menos de 50 sujetos, e incluso por cónyuges de los pacientes, y otro por no especificar el tipo de DBT.

De los 12 estudios se debió excluir uno que sólo había publicado como resultado una comparación estadística entre los valores de las escalas de depresión en pacientes con DBT y sin ella y en consecuencia no permitía establecer la prevalencia de depresión en cada grupo.

Sólo uno de los estudios utilizó como método de identificación de la enfermedad los criterios diagnósticos de DBT2 en un grupo representativo de la población general; en el resto, la información se obtuvo de los propios participantes, del diagnóstico médico o de la historia clínica.

En seis estudios la depresión fue identificada a partir de cuestionarios entregados a los pacientes, en tres resultó de entrevistas de diagnóstico y en uno provino de información de otros médicos. Uno de los trabajos no había especificado el método por el cual se había diagnosticado la depresión, y fue descartado. En consecuencia, la revisión incluyó 10 estudios. Todos informaron sobre comorbilidades, como hipertensión o enfermedad coronaria, pero sólo uno ajustó los índices de prevalencia según variables que podrían alterar los resultados, como la presencia de condiciones comórbidas, edad, sexo y peso corporal. Un trabajo sólo ajustó los índices de prevalencia por la edad, y otro solamente según el sexo y el nivel educativo. Sólo uno de los estudios fue llevado a cabo en un centro de atención especializada ya que, del resto, siete fueron realizados en muestras de población y dos en centros de atención primaria. En los dos últimos no se encontraron diferencias significativas con respecto a la prevalencia de depresión.

Seis estudios fueron realizados en los EE.UU., tres en Europa (Holanda, Finlandia e Italia) y uno en Irak. En todos los casos, la frecuencia de depresión fue mayor en los sujetos con DBT en comparación con aquellos sin la enfermedad (p < 0.0001). Aunque no se observaron diferencias significativas en los estudios de Europa (14.7%) y EE.UU. (12%), sí se verificó una diferencia en la prevalencia de depresión en un estudio procedente de Irak, en el cual resultó significativamente mayor (51.81%; p < 0.0001).

Cuatro estudios detallaron el origen étnico de los participantes: en uno la población de estudio estaba formada por mexicano-americanos, en otro por individuos de raza blanca y otros dos clasificaron a los participantes en blancos, negros e hispanos, sin aclarar las diferencias en los índices de prevalencia entre estos grupos. En cinco estudios se diferenciaron los índices de depresión en varones y mujeres, pero uno de ellos fue posteriormente excluido del metanálisis.

En primer lugar se determinó la prevalencia general, teniendo en cuenta todos los estudios, y luego se hicieron análisis según el sexo. La prevalencia de depresión fue mayor en sujetos con DBT (17.6%) que sin ella (p < 0.0001). Este porcentaje fue mayor en mujeres con DBT en comparación con los varones con dicho trastorno metabólico (23.8% frente a 12.8%; p < 0.0001). Además, se observó mayor prevalencia de depresión en mujeres sin DBT que en los varones sin esta enfermedad (17% frente a 8.1%, p < 0.0001).

A partir de la población de los 10 estudios, que en total incluyó a 18 445 pacientes con DBT y 32 866 sin ella, se calculó el OR para depresión, y se observó que éste estaba incrementado significativamente en pacientes con DBT2, en comparación con los participantes sin esa enfermedad (OR: 1.77, IC: 1.5-2). El valor de I<sup>2</SUP> fue de 58%, lo que indica una moderada heterogeneidad entre los resultados de los estudios.

Al analizar con detalle los valores estadísticos, se observó que los resultados del estudio realizado en Irak se alejaban del intervalo en el que se situaban los otros; por esta razón se excluyó aquel estudio y se repitieron los análisis. A partir de esa exclusión se redujeron el OR y la heterogeneidad (OR: 1.59, IC: 1.5-1.7, I<sup>2</SUP> = 3%) y dicho estudio dejó de ser tenido en cuenta en posteriores análisis.

Con los nueve estudios restantes se realizaron análisis por separado según el método que utilizaron para el diagnóstico de depresión (dos utilizaron entrevistas diagnósticas, uno evaluó la información de otros médicos y seis la información proveniente de los cuestionarios). Aunque la diferencia no fue significativa, el OR fue inferior en el grupo de estudios que utilizó entrevistas de diagnóstico. No se observaron diferencias en los OR de los otros grupos.

A partir de los cuatro estudios que informaron sobre la prevalencia de depresión en varones y mujeres por separado, se observó que ésta era mayor en las últimas; sin embargo, al considerar el riesgo de depresión asociado con DBT, el OR fue mayor en el sexo masculino (OR: 1.9, IC: 1.7-2.1, I<sup>2</SUP> = 29) que en el femenino (OR: 1.3, IC: 1.2-1.4, I<sup>2</SUP> = 35).

No se observaron diferencias significativas entre los OR de los estudios de Europa y EE.UU., ni entre los realizados en centros de atención primaria y aquellos con pacientes representativos de la población general.

Los gráficos en embudo y las pruebas de Beggs (p = 0.6) y Eggers (p = 0.2) no sugirieron evidencias de sesgo en las publicaciones.

Discusión

El objetivo de esta revisión fue comparar la prevalencia de depresión en sujetos con DBT2 y sin ella. La frecuencia de depresión en pacientes con DBT fue cerca del doble de la de los individuos sin la enfermedad (OR: 1.6, IC: 1.5-1.7), lo que sugiere que los estudios anteriores habían sobrestimado este riesgo. Los autores encontraron pocos trabajos de buena calidad para esta revisión; por lo tanto, para determinar finalmente si la DBT2 es un factor de riesgo para la depresión, será necesario realizar estudios más completos, en los cuales se establezcan comparaciones con grupos de control.

Diez estudios debieron ser excluidos por el hecho de no contar con un adecuado grupo control. Además, 22 no especificaron el tipo de DBT de los pacientes. Es fundamental diferenciar entre DBT1 y DBT2 debido a que las características físicas y los requerimientos psicosociales de ambas formas de la enfermedad son distintas.

El índice de prevalencia de depresión observado fue del 17.6%, lo que implica que una de cada seis personas con DBT2 tiene depresión en un grado que afecta su funcionalidad. Aunque la prevalencia hallada no varió según el método de diagnóstico de depresión o el tipo de población del estudio hay que tener en cuenta que la cantidad de trabajos seleccionados y, en consecuencia, la capacidad para detectar diferencias resultó baja. También es importante considerar que los índices de prevalencia no fueron ajustados según variables que podrían alterar los resultados.

La prevalencia fue calculada sin tener en cuenta el estudio realizado en Irak, el único realizado en un centro de atención especializada y fuera de EE.UU. o Europa, y que había establecido una prevalencia de depresión en pacientes con DBT (51.8%) y sin ella (18.2%), mayor que en el resto de los trabajos. Es importante destacar que los pacientes seleccionados en un centro de atención especializada difieren de aquellos de atención primaria o la población general, en cuanto a la etapa y gravedad de la enfermedad y, en consecuencia, conducirían a sesgos por una sobrestimación de la prevalencia de depresión.

También se pudieron observar diferencias en cuanto a la prevalencia de depresión entre varones y mujeres. Aunque los índices fueron mayores en pacientes con DBT, ya fueran del sexo masculino o femenino, las mujeres en general mostraron una mayor prevalencia de depresión. De todas formas, fueron sólo cuatro estudios los que establecieron diferencias según el sexo, por lo que debería considerarse la posibilidad de la presencia de sesgos. Además, el análisis detallado según el sexo mostró que el OR para depresión fue mayor en varones que en mujeres; esta observación también debe ser considerada con cautela, por haberse basado en una cantidad muy pequeña de estudios.

Tanto la depresión mayor como los síntomas depresivos determinan una evolución desfavorable de la DBT. Sin embargo, ambas son condiciones tratables, por lo que resulta importante reconocer estos síntomas precozmente. Se ha observado que no se suele detectar la presencia de depresión en estos pacientes, por lo que podría ser conveniente el entrenamiento de los profesionales de la salud en la búsqueda de sintomatología depresiva y de depresión mayor en los pacientes con DBT2.

No pudieron establecerse relaciones de causalidad o temporalidad entre depresión y DBT. La depresión podría aparecer como consecuencia de la mala evolución de la enfermedad metabólica o podría deberse a factores bioquímicos. Por otro lado, la depresión podría ser un factor causal de la DBT, a través de factores bioquímicos o de conducta. Un estudio reciente determinó que los adultos deprimidos tienen un incremento del 30% en el riesgo de presentar DBT2. Es decir que la etiología de la DBT2 continúa sin ser esclarecida; sin embargo, es notorio el impacto negativo que genera la depresión en la salud física y mental de los individuos con aquel trastorno metabólico.

Varios factores deben ser tenidos en cuenta para considerar la precisión de esta revisión; aunque las pruebas para evaluar sesgos no resultaron positivas, debe considerarse que su capacidad se encontró limitada por la poca cantidad de estudios seleccionados. Además, debido a la escasa información de los trabajos seleccionados, al establecer los índices de prevalencia, no fue posible realizar análisis adicionales que tuvieran en cuenta variables que podrían modificar los resultados, como edad, sexo, obesidad, situación socioeconómica y condiciones comórbidas. Por otro lado, sólo dos estudios utilizaron entrevistas para el diagnóstico de la depresión según los criterios del DSM. Es posible que no hubiera más estudios que utilizaran esta metodología diagnóstica debido a que consumen tiempo y recursos económicos; sin embargo, para determinar la prevalencia de depresión mayor o de sintomatología depresiva es necesario que se realicen tales entrevistas.

En conclusión, se debe establecer la asociación precisa entre depresión y DBT2 para poder aplicar un tratamiento adecuado. Por lo tanto, es necesario realizar estudios de buena calidad, que utilicen grandes poblaciones con diagnósticos de depresión y DBT2 determinados a partir de entrevistas y criterios estandarizados, y con grupos de control adecuados.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Psiquiatría