Valor del Ezetimibe para el Tratamiento de la Hipercolesterolemia Primaria

• AUTOR:Charles Z, Pugh E, Barnett E
• TITULO ORIGINAL:Ezetimibe for the Treatment of Primary (Heterozygous-Familial and Non-Familial) Hypercholesterolaemia: NICE Technology Appraisal Guidance
• CITA:Heart 94(5):642-643, May 2008
• MICRO: Se presentan las pautas y recomendaciones del NICE de 2007 para el uso de ezetimibe en el tratamiento de pacientes con hipercolesterolemia primaria. Esta guía actualiza el tema y complementa las pautas para el uso de estatinas publicadas en 2004.

Introducción

Las limitaciones de las distintas alternativas terapéuticas de uso corriente en el tratamiento de la hipercolesterolemia primaria fueron analizadas por un comité de evaluación del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Se realizaron además evaluaciones de los diferentes mecanismos de acción del ezetimibe, administrado solo o en combinación con estatinas, en relación con su eficacia para lograr una mayor disminución en los niveles séricos de colesterol. Finalmente, se publicaron las conclusiones obtenidas, presentadas como recomendaciones, valoradas por tecnología NICE, para el uso de ezetimibe en el tratamiento de la hipercolesterolemia heterozigota primaria, tanto familiar como no familiar. Las presentes recomendaciones fueron publicadas en noviembre de 2007, a manera de actualización y de complemento de las pautas del NICE para la utilización de estatinas, publicadas en 2004.

Entre las principales conclusiones a las que arriba el comité de expertos del NICE se menciona la recomendación de iniciar monoterapia con ezetimibe en los pacientes adultos que presentan contraindicación para el uso de estatinas o intolerancia a éstas.

También se sugiere utilizar el tratamiento combinado con ezetimibe y estatinas para los casos en que el tratamiento inicial con estatinas solas no haya logrado un adecuado control de los niveles del colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc), o bien que las dosis de estatinas necesarias para controlar el LDLc fueran excesivas o superaran los niveles de tolerabilidad del paciente. En este punto se hace mención a la posibilidad de considerar también, como alternativa terapéutica, el cambio de la estatina seleccionada inicialmente por otra droga del mismo grupo de sustancias y evaluar su correspondiente eficacia.

Con el objeto de confeccionar las presentes pautas y recomendaciones para el uso de ezetimibe, el comité evaluador del NICE analizó los mecanismos de acción de las estatinas y evaluó además si el agregado de ezetimibe al tratamiento de base con dichas drogas logra aumentar la eficacia terapéutica y, consecuentemente, alcanzar un mejor control de los niveles de los lípidos séricos.

Por otra parte, también se evaluaron las posibles limitaciones generales del grupo de pacientes que presentan hipercolesterolemia primaria para normalizar su perfil lipídico. Se reconoció además a la monoterapia con ezetimibe como una alternativa terapéutica válida en pacientes que no responden adecuadamente o son intolerantes a las estatinas.

Métodos

Para evaluar la eficacia del uso combinado de estatinas y de ezetimibe en pacientes que no mostraron una respuesta satisfactoria a la monoterapia con estatinas, se revisaron los resultados obtenidos por metanálisis de trabajos seleccionados, de 6 y de 12 semanas de duración. Las conclusiones del trabajo mostraron que la combinación terapéutica de estatinas con ezetimibe promueve una reducción significativa de los niveles de colesterol total y de LDLc, en comparación con el uso de estatinas solas.

Como resultado del mencionado metanálisis se observó además que el uso de ezetimibe solo, en un grupo de pacientes con intolerancia o con contraindicaciones para las estatinas, logró mejores niveles de colesterol total y de LDLc que el placebo. Los autores destacan que ninguno de los trabajos revisados sobre ezetimibe consideraba objetivos clínicos, posiblemente debido a la corta duración del estudio. Sin embargo, el comité evaluador del NICE estimó que el impacto de la reducción del riesgo cardiovascular como consecuencia de la corrección del perfil lipídico, se encontraba suficientemente documentado. La misma situación se presentó al momento de evaluar el perfil de seguridad del uso de ezetimibe, dada la ausencia de datos acerca de los efectos adversos a largo plazo. Nuevamente el comité consideró la experiencia clínica de sus miembros y aceptó extrapolar los resultados obtenidos en otras investigaciones a plazos mayores, para avalar la seguridad del uso de ezetimibe.

En otro orden, el comité de expertos utilizó un modelo económico para considerar la rentabilidad del tratamiento a largo plazo con ezetimibe. Se diagramaron cuatro posibles escenarios para representar las situaciones terapéuticas más frecuentes de la población con dislipidemia no controlada. Luego, el comité decidió simplificar la muestra, tomando sólo los dos escenarios que más se aproximaban a los requerimientos de utilización de ezetimibe. El primero de ellos fue el uso del fármaco combinado con estatinas respecto del tratamiento a base de estatinas solamente. En el segundo escenario se consideró la asociación del ezetimibe con una simvastatina genérica comparada con atorvastatina.

Para al evaluación de la rentabilidad se utilizó un modelo de costo incremental por año de vida, ajustado por calidad.

Resultados

Se observaron distintos resultados a partir del metanálisis de trabajos previamente publicados, según el tipo de tratamiento considerado. El primer escenario planteado, que comparaba el uso de ezetimibe junto con estatinas con el tratamiento a base de estatinas solamente, mostró que el tratamiento combinado se asocia a costos excesivamente elevados que lo convierten en una alternativa muy poco rentable. Por tal razón, la recomendación del comité fue evitar el uso de esta combinación terapéutica siempre y cuando sea posible administrar la monoterapia con estatinas y no se presenten efectos adversos o contraindicaciones al uso de éstas. Aquí, los autores hacen notar nuevamente que no se dispone de suficiente información de seguimiento clínico del ezetimibe y que eventualmente podrían aparecer efectos adversos durante su utilización a largo plazo.

En el segundo escenario, que consideraba la eficacia del agregado de ezetimibe al tratamiento con una simvastatina genérica, en comparación con el tratamiento con atorvastatina, los costos estimados fueron inferiores a los del primer escenario y, además, éstos no se modificaron según la edad, el sexo y los antecedentes cardiovasculares del paciente. Por lo tanto, el comité estimó que la asociación de ezetimibe con una estatina genérica se presenta como una alternativa económica respecto de la utilización de atorvastatina.

Debido a los resultados obtenidos, el comité del NICE recomienda el agregado de ezetimibe a la terapia con estatinas toda vez que el tratamiento inicial con estas drogas no logre un adecuado control de las concentraciones de LDLc, o bien que la dosis requerida de estatinas sea excesiva.

Los autores sugieren que en todos los casos es necesario realizar una evaluación individual del cuadro del paciente, siguiendo las normas generales para el tratamiento de los sujetos que presentan enfermedad cardiovascular.

Por su parte, el comité consideró que el tratamiento con ezetimibe solo, en pacientes con contraindicaciones para el uso de estatinas o con intolerancia a ellas, es rentable, de acuerdo con las alternativas terapéuticas limitadas que se disponen. En este punto el comité definió intolerancia a las estatinas como la aparición de efectos adversos clínicamente relevantes que involucren un riesgo inaceptable para el paciente o que impidan la continuidad del tratamiento. Entre los efectos adversos observados, se mencionan las mialgias de comienzo reciente, generalmente asociadas al aumento de las enzimas circulantes como indicador de daño muscular, a los trastornos gastrointestinales y a la alteración de la función hepática.

Para concluir, los expertos destacan la necesidad de seguir de manera concomitante las recomendaciones emitidas por el NICE para el tratamiento de pacientes con hipertensión arterial o con diabetes tipo 2, a la vez que hacen hincapié en observar las pautas para la reducción del riesgo en los sujetos con infarto agudo de miocardio.

Conclusiones

Las pautas del NICE para el uso de ezetimibe en el tratamiento de la hipercolesterolemia primaria deben ser consideradas sobre la base de las recomendaciones previamente establecidas para la terapéutica con estatinas en 2004.

Se recomienda iniciar el tratamiento con ezetimibe en pacientes adultos con contraindicaciones para el uso de estatinas o con intolerancia a ellas.

Las mismas pautas indican considerar el uso combinado de ezetimibe y estatinas para los casos en que el tratamiento inicial con estas últimas no haya logrado un adecuado control de los niveles de colesterol total y de LDLc. Dichas pautas promueven además la utilización de ezetimibe toda vez que las dosis de estatinas requeridas sean excesivas. Se menciona finalmente la posibilidad de tener en cuenta también el cambio de la estatina seleccionada inicialmente por otra droga del mismo grupo y evaluar su eficacia.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica