Los Reumatólogos Reconocen Bien el Riesgo de Osteoporosis Asociado con los Corticoides

• AUTOR : Wall E y Walker Bone K
• TITULO ORIGINAL : Use of Bisphosphonates and Dual-Energy X-Ray Absorptiometry Scans in the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis in Rheumatology
• CITA :  QJM 101(4):317-323, Abr 2008
• MICRO : Los reumatólogos suelen considerar correctamente el mayor riesgo de osteoporosis en los pacientes que reciben corticoides durante largos períodos. Sin embargo, es posible que en ciertas circunstancias, los estudios de pesquisa y la prevención no estén indicados.

Introducción

El tratamiento con glucocorticoides (inclusive en dosis bajas) eleva el riesgo de pérdida de masa ósea y de fracturas. Este fenómeno cada vez se tiene más en cuenta y, por ende, muchos profesionales utilizan simultáneamente fármacos que revierten dicha tendencia. Aun así, todavía son muchos los pacientes tratados con glucocorticoides que no son correctamente evaluados ni medicados. Los corticoides son ampliamente utilizados en pacientes con diversas enfermedades del tejido conectivo y con vasculitis, y los reumatólogos son los especialistas que más experiencia tienen en este sentido. En el Reino Unido, el Royal College of Physicians estableció pautas especiales para prevenir la pérdida de masa ósea en los sujetos que reciben glucocorticoides. En este estudio, los autores analizaron la adhesión de los profesionales a estas recomendaciones.

Métodos

La muestra de estudio estuvo integrada por pacientes con enfermedades reumáticas tratados con esteroides en dos hospitales del British Teaching Hospital NHS Trust durante 4 semanas en 2006. Se tuvieron en cuenta la enfermedad de base, las características demográficas, la exposición oral a los esteroides (dosis mínima, dosis máxima, dosis en el momento del estudio y dosis acumulada) y la presencia de otros factores asociados con mayor riesgo de osteoporosis (tabaquismo, consumo de alcohol, menopausia antes de los 45 años, antecedente de una fractura, dosis diaria de corticoides superior a 15 mg, historia familiar de osteoporosis e índice de masa corporal [IMC]). También se consideraron los tratamientos indicados y los resultados de la densitometría. En teoría, los pacientes de 65 años o más o con una fractura previa asociada con una menor densidad mineral ósea deberían recibir algún tratamiento preventivo, mientras que aquellos de menos de 65 años y sin historia de fractura deberían ser sometidos a absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA) para determinar el riesgo de fracturas y ser tratados según los resultados.

Resultados

Durante el período de estudio se evaluaron 519 pacientes, 104 de los cuales recibían tratamiento con glucocorticoides en el momento de la investigación (prevalencia del 20.0%). Setenta y siete mujeres y 27 hombres estaban medicados con estos agentes en el momento del estudio; aunque la mayoría eran de raza caucásica, el origen étnico no fue una variable documentada con precisión. La enfermedad más frecuente fue la artritis reumatoidea pero el 21.2% de los pacientes presentaba más de una enfermedad que requiere el tratamiento con corticoides. El 58.7% de los participantes (n = 61) estaban tratados con dosis bajas (menos de 7.5 mg de prednisolona por día) en el momento del estudio, pero la dosis promedio en toda la cohorte estudiada fue de 8.56 mg diarios. Asimismo, una amplia proporción (el 64.4%; n = 67) había recibido corticoides por alguna otra vía: 47 (45.2%) habían sido tratados con corticoides intramusculares, 43 (41.3%) habían recibido corticoides por vía intraarticular, 12 (11.5%) habían recibido corticoides intravenosos y 15 (14.4%), por vía inhalatoria. El 76% había recibido estos agentes durante más de 12 meses y sólo 6 de los participantes habían iniciado el tratamiento en los 3 meses anteriores al estudio. La mayoría de los pacientes refería ser fumador y consumir alcohol. El 4.8% de los pacientes había sufrido una caída en los 6 meses previos. El 16.9% de las mujeres eran posmenopáusicas.

Según las recomendaciones consideradas en esta ocasión, los pacientes de más de 65 años, los tratados con más de 15 mg diarios de esteroides, los que referían antecedentes familiares de osteoporosis, los pacientes con un IMC de menos de 19 kg/m2 y las mujeres con menopausia antes de los 45 años tenían un riesgo alto de presentar osteoporosis. Sin embargo, en la mayoría de las historias clínicas, estos factores de riesgo y las conductas preventivas estaban mal documentados.

Cuarenta y ocho de los 100 pacientes que habían estado expuestos a corticoides orales durante más de 3 meses fueron sometidos a una densitometría mientras que, según las recomendaciones, este procedimiento debió haberse realizado en todos los sujetos de menos de 65 años, inclusive en aquellos sin antecedente de una fractura por osteoporosis. La pauta se cumplió en 51 casos; en 53% de ellos se realizó al menos una DEXA (en 17, el estudio se efectuó en el transcurso de los 12 meses posteriores al inicio del tratamiento con corticoides). En otros 21 pacientes también se efectuó una DEXA: en estos pacientes estaba indicado el tratamiento preventivo sin determinación de la densidad mineral ósea.

En conjunto, el 75% de los participantes (n = 75) recibía un bisfosfonato, por lo general, alendronato o risedronato semanal o etidronato cíclico. Según las pautas consideradas, 58 pacientes reunieron los criterios para la terapia con bisfosfonatos y las recomendaciones se aplicaron correctamente en 51 de ellos (87.9%).

No se identificó ningún sujeto con contraindicaciones para el tratamiento con bisfosfonatos; 11 de los 18 pacientes sin indicación de profilaxis recibían tratamiento con uno de estos agentes. En otros 16 pacientes, los resultados no fueron certeros porque no se realizó una DEXA.

El 54% (n = 54) recibía calcio o vitamina D, medidas generales que se consideran en la prevención de las fracturas asociadas con la osteoporosis; 41 de los 75 pacientes medicados con bisfosfonatos recibían también estos suplementos.

Discusión

Los resultados de este estudio revelan que entre los reumatólogos británicos existe un elevado nivel de conciencia en relación con la prevención de las fracturas asociadas con la osteoporosis inducida por el tratamiento con corticoides. La prevalencia del uso de corticoides, del 20%, fue semejante a la registrada en algunos trabajos anteriores; sin embargo, en el momento del estudio un porcentaje relativamente alto de la presente serie (41%) recibía dosis superiores a los 7.5 mg diarios. Según las recomendaciones británicas vigentes, 58 de los pacientes que presentaban un riesgo elevado de fracturas recibían un bisfosfonato. La estrategia preventiva estuvo bien indicada en el 91% de los casos. Sólo un 8.6% de los pacientes con indicación de profilaxis no recibían los agentes recomendados. En el resto no se dispuso de información. En comparación con las cifras observadas en otras investigaciones realizadas con profesionales de otras especialidades, los hallazgos del presente trabajo revelan que los reumatólogos por lo general siguen las pautas vigentes en cuanto al tratamiento preventivo aunque no así en relación con la solicitud de DEXA. Por ejemplo, 21 pacientes sin indicación de DEXA (porque las guías establecen que en estos casos debería iniciarse la prevención directamente) fueron sometidos a dicho procedimiento.

Los autores recuerdan que la mayor pérdida de masa ósea se produce durante el inicio del tratamiento con corticoides de manera tal que la DEXA debería practicarse precozmente. No obstante, en esta serie, sólo un tercio de los estudios se solicitó en el momento preciso (en el transcurso de los 12 meses posteriores al comienzo del tratamiento con corticoides).

Los hallazgos en conjunto también sugieren que los reumatólogos tienden a prescribir la terapia preventiva en más pacientes que lo indicado (al menos 11 sujetos recibían bisfosfonatos sin indicación, según las recomendaciones británicas actuales). Empero, añaden los autores, no debe olvidarse que las pautas (como en cualquier otra situación) sólo son orientadoras y que la decisión debe tomarse individualmente.

Un hecho importante a tener en cuenta es que un porcentaje considerable de los pacientes analizados en esta ocasión (el 64.4%) también habían recibido corticoides por otra vía, inclusive la inhalatoria. Existen indicios de que el uso prolongado de corticoides en dosis altas por vía inhalatoria influye desfavorablemente sobre la masa ósea (sin embargo, todavía no se estableció con certeza el efecto del tratamiento con las dosis convencionales). Del mismo modo, los corticoides en pulsos por vía intramuscular o intravenosa se asocian con mayor riesgo de osteoporosis; en relación con la vía intraarticular, en cambio, la información es menos precisa. En este contexto, no parece apropiado el cálculo de la dosis acumulada basada sólo en los corticoides que el paciente recibe por vía oral. Los resultados de esta investigación son, sin duda, muy alentadores ya que indican que en el ámbito profesional se tiene cada vez más en cuenta el peligro que inducen los corticoides en términos de la masa ósea. No obstante, en ocasiones, los estudios de pesquisa y la terapia preventiva se indicarían sin necesidad y en una minoría (al menos entre los pacientes con enfermedades reumáticas) no se tomarían las medidas preventivas necesarias, esencialmente en relación con la solicitud de la DEXA, concluyen los especialistas.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica