Factores que Predicen Insuficiencia Renal en Pacientes con Cirrosis

• AUTOR : Mathurin S, Jaimet C, Kuzmicz G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Insuficiencia Renal en Pacientes con Cirrosis y Ascitis: Incidencia, Etiología y Factores Predictivos
• CITA :  Acta Gastroenterológica Latinoamericana 38(2):116-125, Jun 2008
• MICRO : La insuficiencia renal es una complicación frecuente con una elevada mortalidad en los pacientes con cirrosis, provocada en muchos casos por insuficiencia prerrenal reversible, síndrome hepatorrenal tipo 1 o peritonitis bacteriana espontánea.

Introducción

La cirrosis hepática presenta una elevada tasa de mortalidad debido a sus múltiples complicaciones, entre ellas, la insuficiencia renal (IR). En los pacientes cirróticos se observa más de un mecanismo fisiopatológico que produce IR, como: el síndrome hepatorrenal (SHR), la glomerulonefritis, la necrosis tubular aguda (NTA) isquémica o tóxica y las complicaciones infecciosas. Para iniciar un tratamiento adecuado es fundamental identificar la causa de la disfunción renal. El diagnóstico de IR se establece con valores de creatininemia mayores de 1.5 mg/dl, lo que se correlaciona con una tasa de filtración glomerular de aproximadamente 40 ml/min.

El propósito de los autores fue evaluar la incidencia, etiologías, factores precipitantes, características clínicas y el pronóstico de la IR en pacientes cirróticos a través de un estudio retrospectivo.

Pacientes y métodos

Se identificaron los pacientes cirróticos con ascitis internados entre 2004 y 2007 en el Hospital Intendente Carrasco de la ciudad de Rosario y se revisaron las historias clínicas de 162 internaciones consecutivas en 103 sujetos (91 hombres y 12 mujeres de 32 a 77 años, con una edad promedio de 51.5 ± 8 años), 98 de ellos con enfermedad de etiología alcohólica.

Los criterios de exclusión comprendieron: insuficiencia cardíaca (fracción de eyección < 0.40), neoplasias, internación por menos de 48 horas e IR crónica preexistente.

En el estudio se incluyeron pacientes cirróticos con ascitis y creatininemia >1.5 mg/dl con controles previos de la función renal dentro de los parámetros normales.

Los valores de creatininemia se determinaron al ingreso y en forma semanal. Se definió la IR aguda (IRA) por un incremento del 50% sobre el nivel basal de creatinina sérica con un valor final >1.5 mg/dl. El diagnóstico de SHR tipo 1 y 2 se basó en los criterios del International Ascitis Club de 2007. Se consideró IR reversible cuando el valor de la creatinina sérica descendió más del 25% durante la internación antes del alta o la muerte del paciente, mientras que en los casos donde se mantuvo estable o aumentó se estipuló como irreversible.

La IR se clasificó según su causa: SHR tipo 1, SHR tipo 2, choque séptico, NTA, insuficiencia prerrenal por infecciones, insuficiencia prerrenal por otras causas (hemorragia, diuréticos o paracentesis), glomerulonefritis, otras.

Se registraron las características clínicas, parámetros bioquímicos, factores predisponentes, los posibles eventos precipitantes y la mortalidad durante la internación, y las siguientes variables asociadas con la IR: edad, sexo, puntaje de Child-Pugh, etiología de la cirrosis, hemorragias digestivas, encefalopatía hepática, uso de diuréticos, paracentesis evacuadora, infecciones, peritonitis bacteriana espontánea (PBE), hepatitis alcohólica (HA) y uso de drogas nefrotóxicas o vasoactivas.

Los autores consideraron los siguientes criterios diagnósticos de infección: PBE (recuento de polimorfonucleares > 250/mm3 en el líquido ascítico independientemente de los cultivos). Neumonía (según criterios clínicos, radiológicos y de laboratorio). Infección urinaria (sedimento urinario con leucopiocituria más un cultivo de orina positivo, con síntomas o sin ellos). Infección cutánea (según criterios clínicos). Sepsis con bacteriemia (hemocultivos positivos secundarios a un foco infeccioso o espontáneos asociados con el síndrome inflamatorio de respuesta sistémica, o sea en presencia de un recuento leucocitario > 12 000/mm3 o < 4 000/mm3, temperatura > 38ºC o < 36ºC, taquipnea > 20 respiraciones por minuto o PaCO2 > 32 mm Hg y frecuencia cardíaca > 90 latidos por minuto.

Los autores diagnosticaron HA ante una historia de consumo excesivo y regular de alcohol (> 100 g/día, más de 3 días por semana), una relación aspartato aminotransferasa (AST)/alanina aminotransferasa (ALT) >1.5 y AST > 500 UI/l, y bilirrubinemia > 80 µmol/l (> 4.7 mg/dl) con la exclusión de otras causas de daño hepático agudo. La HA se consideró grave cuando los pacientes presentaron un factor discriminante de Maddrey (4.6 x tiempo de protrombina en segundos-control) más bilirrubinemia > 32.

Con respecto al análisis estadístico, las variables continuas se expresaron como promedio ± desvío estándar y las categóricas como porcentajes. Se utilizaron la prueba de chi cuadrado para estudiar la asociación entre variables categóricas, la estimación de porcentajes y los odds ratios (OR) con sus respectivos intervalos de confianza (IC). La prueba de la t de Student fue empleada para estudiar las variables continuas.

Resultados

Las 162 internaciones evaluadas se dividieron en dos grupos: grupo 1 con IR (n = 35; 21.6%) y grupo 2 sin IR (n = 127; 78.4%). Los valores más elevados de creatininemia y uremia fueron 2.8 ± 1.4 mg/dl y 125.9 ± 53.5 mg/dl en los pacientes con IR con controles de 0.9 ± 0.2 mg/dl y de 42.6 ± 27.8 mg/dl, respectivamente. No se hallaron diferencias significativas en la distribución de la edad, la relación hombre/mujer ni la etiología de la cirrosis entre ambos grupos.

Las causas de IR en pacientes con cirrosis y ascitis fueron reversibles (65.7%): insuficiencia prerrenal asociada con infecciones y otras causas (54.3%), NTA (8.5%), glomerulonefritis (2.8%); e irreversibles (34.3%): SHR tipo 1 (14.2%), SHR tipo 2 (5.7%), choque séptico asociado con la PBE (11.4%) y choque de causa desconocida (2.8%.)

La mortalidad hospitalaria en los grupos 1 y 2 fue del 57.1% y 7.8%, respectivamente (p < 0.0000) con OR de 15.6 (IC 95% 6.1 a 39.5). Fallecieron 30 de los 103 pacientes, 20 de los cuales tuvieron IR.

Además, se observó una mayor frecuencia de hiponatremia (91.4% vs.40.2%) y valores más elevados de bilirrubina, AST, ALT, glóbulos blancos y tiempo de protrombina asociados con cifras menores de hematocrito, hemoglobina, proteinemia, albuminemia y colesterasa sérica respecto de los controles (p < 0.05) en pacientes con IR.

El análisis univariado mostró que la ictericia y la hipoalbuminemia eran factores predictores de IR. Los sujetos con valores de albúmina sérica < 2.5 mg/dl y bilirrubinemia > 10 mg/dl presentaron 3.5 y 3.8 veces mayor riesgo de IR, respectivamente. Los factores predictores independientes de IR resultaron los siguientes: hiponatremia (OR 12.3), bilirrubinemia > 10 mg/dl (OR 2.7) y PBE (OR 2.7).

Por otro lado, la HA se observó en 47.5% de las internaciones y se presentó con más frecuencia en pacientes con IR (68.5% vs. 41.7%).

En la población estudiada se halló un elevado porcentaje de infecciones (48.7%) con diferencias significativas entre los grupos 1 y 2. Los pacientes del grupo 1 presentaron PBE en un 37.1% de los casos. Además, los sujetos con PBE tuvieron un riesgo 4 veces mayor de IR que los controles.

Discusión

Los autores encontraron que la incidencia de IR en pacientes internados con cirrosis es elevada y que las causas más frecuentes en esta serie fueron la insuficiencia prerrenal reversible (54.3%) inducida por infecciones en más de la mitad de los casos, los SHR tipo 1 (14.2%) y 2 (5.7%), el choque séptico por PBE (11.4%), la NTA (8.5%), el choque por otra causa (2.8%) y las glomerulonefritis (2.8%.)

Se observó que las infecciones bacterianas son complicaciones frecuentes en los sujetos con cirrosis y que éstas predisponen en muchos casos a la IR, especialmente en pacientes con PBE. El estudio reveló que el 44.8% de los enfermos con PBE presentaron IR y que éste fue un factor predictor independiente de IR.

La HA asociada con cirrosis puede precipitar una IR aguda. Esta condición se presentó en un alto porcentaje de los casos (47.5%) ya que la población en estudio correspondía a pacientes alcohólicos que habitualmente no abandonan el consumo de alcohol. La HA se registró en mayor proporción en los individuos con IR (68.5%) y se la define como un factor predisponente tanto de la insuficiencia prerrenal reversible como del SHR tipo 1.

Además, los investigadores encontraron que la mortalidad aumenta en pacientes cirróticos con disfunción renal. La serie reveló una mortalidad hospitalaria en sujetos con IR y sin ella del 57.1% y 7.8%, respectivamente.

La IR es una complicación frecuente con una elevada mortalidad en los pacientes con cirrosis y ascitis, señalan los autores. Las principales causas de la disfunción renal fueron la insuficiencia prerrenal reversible, el SHR tipo 1 y la PBE con choque. Los factores predictores de IR fueron la hiperbilirrubinemia, la hiponatremia y la PBE.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica