Betabloqueantes en Pacientes Ancianos con Insuficiencia Cardíaca

• AUTOR: Dobre D, Haaijer-Ruskamp FM, Voors AA y van Veldhuisen DJ
• TITULO ORIGINAL: Beta-Adrenoceptor Antagonists in Elderly Patients with Heart Failure: A Critical Review of their Efficacy and Tolerability
• CITA: Drugs & Aging 24(12):1031-1044, 2007

 

Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) tiene alta prevalencia en los ancianos. Se estima que su incidencia es de 6-10% en los mayores de 65 años. Además, ocasiona importante mortalidad y es la causa más frecuente de hospitalizaciones en las personas de esa franja de edad.

De acuerdo con su fisiopatología, la IC puede clasificarse en dos grandes grupos. Algunos pacientes presentan fracción de eyección del ventrículo izquierdo disminuida (por debajo de 50%) y, por lo tanto, tienen IC de tipo sistólico. En muchos casos, estos pacientes tuvieron un infarto de miocardio previo. En cambio, otros pacientes con IC tienen fracción de eyección conservada. Estos suelen presentar fibrilación auricular o trastornos valvulares que los llevan a tener IC de origen diastólico o con función ventricular conservada.

En los ancianos, la indicación de betabloqueantes enfrenta dos preocupaciones: la tolerabilidad y la eficacia. Como estos pacientes dependen en exceso de la estimulación simpática, pueden presentar más efectos no deseados de los betabloqueantes. Además, muchas personas a esa edad tienen comorbilidades que limitan el uso de este tipo de fármacos. Por estas razones, la utilización de betabloqueantes en los ancianos con IC se encuentra por debajo de los niveles aceptables.

En este estudio los autores evaluaron la información disponible acerca de la eficacia y la tolerabilidad de los betabloqueantes en la población anciana.

Eficacia de los betabloqueantes: información de estudios clínicos aleatorizados

IC con deterioro de la función ventricular

La utilización de betabloqueantes en pacientes con IC con deterioro de la fracción de eyección ha disminuido el riesgo de muerte alrededor de un 30%. Por lo tanto, se recomienda su administración en todo paciente con IC con deterioro de la función ventricular que presente síntomas leves, moderados o graves (clase funcional II a IV). La utilización de estos fármacos debe asociarse con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA). Las contraindicaciones para la indicación de betabloqueantes son el bloqueo avanzado del sistema de conducción, el asma bronquial, la frecuencia cardíaca menor de 50 lpm y la presión arterial sistólica menor de 85 mm Hg.

La mayoría de los estudios aleatorizados que evaluó los betabloqueantes en pacientes con IC incluyeron sujetos menores de 75 años. Un análisis de subgrupos del estudio MERIT demostró que el uso de metoprolol en pacientes mayores de 65 años arrojó los mismos beneficios que en edades más tempranas. Además, un metanálisis de 12 729 pacientes consideró los resultados de la utilización de betabloqueantes en pacientes de entre 60 y 80 años en comparación con sujetos menores de esa edad. Los beneficios obtenidos fueron semejantes en ambos grupos, aunque algo menores (riesgo relativo [RR]: 0.66 frente a 0.76) en los pacientes de mayor edad.

Recientemente se publicó un estudio aleatorizado para comprobar si los efectos de los betabloqueantes eran de clase o había diferencias entre ellos. Se comparó carvedilol con metoprolol. En ambas poblaciones, los pacientes menores o mayores de 65 años, el carvedilol fue más eficaz que el metoprolol. Sin embargo, este estudio fue criticado por utilizar dosis no equivalentes de betabloqueantes (carvedilol 25 mg dos veces por día, metoprolol 50 mg dos veces por día).

Se ha sugerido que la presencia de fibrilación auricular podría disminuir los beneficios de los betabloqueantes en los enfermos con IC. No obstante, toda la información disponible es retrospectiva, por lo que debe interpretarse con cuidado.

IC con un margen amplio de función ventricular

El estudio SENIORS fue el único que incluyó pacientes sin considerar la presencia o no de disfunción ventricular. Alrededor de un tercio de los pacientes presentaba fracción de eyección mayor de 35%. El estudio demostró una reducción significativa (RR: 0.86) de la mortalidad o de la necesidad de internación por insuficiencia cardíaca.

IC con fracción de eyección conservada

No existen estudios aleatorizados en gran escala que hayan evaluado la utilización de betabloqueantes en pacientes con IC con función ventricular conservada. Un estudio aleatorizado con la utilización de propranolol y que incluyó pocos pacientes demostró una reducción del punto final combinado de muerte e infarto no mortal en pacientes ancianos. El estudio SENIORS fue el único que demostró un beneficio en pacientes con fracción de eyección conservada, pero no fue diseñado para evaluar sólo a este tipo de pacientes.

Resumen

Los estudios realizados demuestran que, aunque el efecto beneficioso sobre la mortalidad puede ser menor, los pacientes ancianos con IC y deterioro de la función ventricular aún obtienen un beneficio con la utilización de betabloqueantes. Se necesitan más estudios para poder recomendarlos en los pacientes con IC con función ventricular conservada.

Eficacia de los betabloqueantes: información de estudios de observación

Los autores realizaron una búsqueda sistemática de los estudios de observación publicados acerca del uso de betabloqueantes en pacientes con IC. Para ello, efectuaron una búsqueda en las bases de datos Medline, EMBASE y Cochrane. Los estudios encontrados incluyeron principalmente los que asociaron la presencia de betabloqueantes en el momento del alta hospitalaria y la mortalidad durante el seguimiento. Todos los pacientes eran ancianos. Los estudios encontrados pueden ser divididos en cuatro categorías. En la primera se incluyeron los que incorporaron pacientes tanto con función ventricular conservada como disminuida. Todos los estudios mostraron una reducción del riesgo relativo de mortalidad de alrededor del 30-40%. La segunda categoría de estudios abarcó aquellos realizados en pacientes con IC y deterioro de la función ventricular. Se encontró una reducción del RR de mortalidad de un 25-30%. La tercera categoría correspondió a los estudios que incluyeron pacientes con IC avanzada y función ventricular conservada; se encontró una reducción del RR de un 40%. Finalmente, la última categoría analizó pacientes con insuficiencia renal y los hallazgos fueron similares a los de los grupos anteriores.

En conclusión, la mayoría de los estudios de observación en pacientes ancianos con IC demostraron mejoría en la supervivencia con la utilización de betabloqueantes, independientemente de la función ventricular.

Tolerabilidad de los betabloqueantes

Información de estudios clínicos aleatorizados

Los pacientes ancianos pueden no tolerar bien los betabloqueantes por dos motivos principales: por un lado, estos sujetes dependen en gran medida de la activación simpática para mantener la homeostasis cardiovascular y, por el otro, suelen presentar comorbilidades.

Los betabloqueantes son bien tolerados por los pacientes con IC. Su utilización puede asociarse con mareos, hipotensión y bradicardia, pero pocos sujetos deben suspenderlos en los estudios aleatorizados. En el análisis de subgrupo de los participantes mayores de 65 años del estudio MERIT se observó que el metoprolol fue bien tolerado. Los datos del estudio SENIORS mostraron que el nevibolol también lo fue. El 67% de los pacientes alcanzó la dosis máxima y sólo 6% de ellos no toleraron ninguna dosis.

Información de estudios de observación

Los autores buscaron y analizaron del mismo modo los efectos de los betabloqueantes en la IC en los estudios de observación. Estos estudios demostraron una tolerancia aproximada de 70-90% en los ancianos. Sin embargo, la dosis tolerada fue del 40-70% de la dosis objetivo y sólo 7-40% alcanzaron la dosis deseada.

Algunos estudios identificaron las variables que predicen mala tolerancia a los betabloqueantes. McDonald y col. encontraron que los pacientes con clase funcional IV presentaban peor tolerancia que aquellos con clases funcionales menos avanzadas. Sin embargo, los pacientes con clase funcional IV obtuvieron mayor beneficio sintomático con la utilización de betabloqueantes. En otro estudio se observó que si bien la tolerancia al carvedilol era buena en los ancianos, disminuía levemente con la edad (84% en pacientes de entre 70-75 años, 76% en los mayores de 80 años). En general, estos estudios identificaron la edad avanzada, la hipotensión arterial, la diabetes, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el uso de dosis altas de diuréticos como factores pronósticos de escasa tolerabilidad de los betabloqueantes en los ancianos.

En resumen, los estudios de observación mostraron que los pacientes ancianos toleran los betabloqueantes en forma adecuada en un alto porcentaje de los casos, pero en dosis de aproximadamente la mitad de las de los pacientes de menor edad.

Discusión

El hallazgo más importante de este artículo señaló la aceptable tolerabilidad de los betabloqueantes en los pacientes ancianos con IC. La información proviene de un estudio aleatorizado, el SENIORS, y de varios subanálisis de otros ensayos aleatorizados. Además, la información está respaldada por múltiples estudios de observación y es más amplia en los pacientes con función ventricular disminuida, que presentaron mejoría en la supervivencia. En cambio, no existen estudios aleatorizados en pacientes con función ventricular conservada.

La tolerabilidad de los betabloqueantes en la población anciana ha sido intensamente debatida. Este análisis muestra que cerca de dos tercios de estos pacientes los toleran sin inconvenientes, aunque en dosis menores en comparación con los pacientes más jóvenes. Este es un punto importante en el análisis de la eficacia de los betabloqueantes en la población anciana con IC. Hasta 2007, un solo estudio comunicó que la utilización de dosis mayores de betabloqueantes se asocia con mejor supervivencia. El estudio SENIORS es un análisis post hoc que también informó efectos más favorables con dosis más altas. En cambio, otros subanálisis de grandes estudios no observaron diferencias entre las dosis de betabloqueantes y la supervivencia alcanzada. Estos resultados sugieren que las dosis menores aún pueden ser útiles en los pacientes con IC y edad avanzada.

Debido a los efectos beneficiosos de los betabloqueantes, incluso en los pacientes muy sintomáticos, es de suma importancia agotar los recursos para que el paciente tolere la medicación y continúe con el tratamiento.

Por último, algunos estudios informaron menor eficacia de los betabloqueantes en los ancianos con IC. Se propusieron diferentes mecanismos que podrían estar involucrados, como cambios farmacocinéticos inducidos por la edad, la alta prevalencia de otras comorbilidades o, incluso, la alta mortalidad de esta población.

Conclusiones

La información muestra que los betabloqueantes son eficaces y bien tolerados en los ancianos con IC, si bien para esta población la dosis puede ser algo inferior que la habitual.

Especialidad: Bibliografía