La Desloratadina es Eficaz y Segura en Pacientes con Urticaria Crónica Idiopática

• AUTOR: DuBuske L
• TITULO ORIGINAL: Desloratadine for Chronic Idiopathic Urticaria: A Review of Clinical Efficacy
• CITA: American Journal of Clinical Dermatology 8(5):271-283, 2007

 

Introducción

La urticaria se caracteriza por la aparición súbita de ronchas con angioedema o sin él. La forma crónica idiopática (UCI) es aquella en que esta sintomatología dura 6 semanas o más. Algunos casos de urticaria crónica, aunque tradicionalmente considerados idiopáticos, obedecen a la formación de autoanticuerpos contra la IgE o contra los receptores de IgE de alta afinidad. La prevalencia de UCI se estimó en 0.5%. Este trastorno afecta considerablemente la calidad de vida; el control de los síntomas con el uso de medicación es esencial para que el paciente recupere una calidad de vida relativamente normal. La histamina es uno de los mediadores más importantes en la UCI y de allí la utilidad de los antihistamínicos (AH). Estos agentes ejercen antagonismo y agonismo inverso sobre los receptores de la histamina. Los AH de segunda generación ocasionan menos sedación que los de primera generación; la liposolubilidad de estos últimos permite su pasaje a través de la barrera hematoencefálica, una propiedad que explica los efectos neurológicos de los fármacos más antiguos. La desloratadina, señala el autor, es un AH de segunda generación, de acción rápida y de efecto prolongado, que no ocasiona sedación. El fármaco ha sido aprobado para el tratamiento de la rinitis alérgica y de la UCI.

Clasificación de la urticaria

Las ronchas o pápulas urticarianas -hallazgo clínico característico- obedecen al edema y a la vasodilatación. Según la duración de la enfermedad, la urticaria se clasifica en aguda y crónica (menos o más de 6 semanas, respectivamente); sólo algunos casos se producen por una reacción alérgica en la que los alergenos involucrados originan activación de las células cebadas al unirse a la IgE ligada a los receptores de alta afinidad, en la superficie celular.

Participación de la autoinmunidad

Se estima que entre el 25% y 60% de los casos de UCI tienen una base autoinmunitaria. Se han identificado anticuerpos contra los receptores de IgE de alta afinidad y, con menor frecuencia, contra la IgE. En el primer caso, la IgG reacciona con la cadena alfa de los receptores, presente en la membrana celular de las células cebadas y de los basófilos. Rápidamente, después de esta interacción se liberan grandes cantidades de histamina, citoquinas, quimioquinas y mediadores eicosanoides que participan en la aparición y en la persistencia de las ronchas. La histamina también causa el prurito. Clínicamente, sin embargo, la urticaria crónica autoinmune es difícil de diagnosticar.

Papel de los antihistamínicos

Sea cual fuere la etiología de la urticaria, el control de los síntomas es el objetivo fundamental del tratamiento. Los AH nuevos representan, en este sentido, los fármacos de elección por su eficacia y su seguridad. Además, algunos de estos agentes posiblemente ejerzan cierta actividad antiinflamatoria. Por su baja penetración en el sistema nervioso, carecen de efectos adversos a este nivel (la cetirizina representa una excepción ya que puede ocasionar sedación).

Los AH de primera generación no se utilizan en forma rutinaria en el tratamiento de la UCI porque provocan trastornos cognitivos y somnolencia. Sin embargo, cabe destacar, que en algunos pacientes con UCI y compromiso importante del sueño, la sedación puede ser una ventaja.

Desloratadina

Propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas

La desloratadina es el principal metabolito de la loratadina. Es activa por vía oral y ejerce un antagonismo selectivo sobre los receptores periféricos de histamina. Tiene una potencia 10 a 20 veces más alta que la loratadina y una vida media más prolongada. Su farmacocinética es lineal; se absorbe rápidamente después de su ingesta. Cuando se ingieren 5 a 10 mg por día durante 10 días, el estado de equilibrio en plasma se logra alrededor del séptimo día. La concentración máxima en plasma se produce en aproximadamente 3.2 horas. Se une a las proteínas plasmáticas en un 82% a 89%

Este agente se metaboliza ampliamente a 3-OH desloratadina, que también ejerce antagonismo sobre los receptores de histamina. El metabolismo y la eliminación de la desloratadina no se modifican en relación con la edad, la raza o el sexo. En pacientes con daño hepático o renal, la dosis debe ser ajustada. Su biodisponibilidad no se compromete con los alimentos, a diferencia de la loratadina, cuya biodisponibilidad aumenta cuando se la ingiere con comidas, y de la fexofenadina, cuya biodisponibilidad se reduce cuando se la ingiere simultáneamente con alimentos ricos en grasas.

La desloratadina tiene aproximadamente 50 veces más afinidad por los receptores H₁ que por los receptores H₂. Se ha observado que alrededor del 63% de la droga permanece unida a los receptores 6 horas después de su administración.

Propiedades antiinflamatorias. La desloratadina, en concentraciones nanomolares, reduce la activación de las células endoteliales inducida por la histamina. También suprime la secreción de citoquinas endoteliales. En relación con la dosis, bloquea la liberación de histamina mediada y no mediada por IgE de las células cebadas y los basófilos. También impide la liberación mediada por IgE de triptasa, leucotrieno C4 y prostaglandina D2. Por su agonismo inverso, la desloratadina reduce la expresión de factores de transcripción proinflamatorios. La desloratadina es el fármaco con mayor capacidad de inhibir al factor nuclear NF-κB, uno de los principales involucrados en la expresiσn de genes inflamatorios en la reacciσn alérgica.

Seguridad y tolerancia

La desloratadina se estudió en más de 6 000 pacientes con rinitis alérgica estacional, rinitis alérgica perenne o UCI, incluidos en varios estudios clínicos controlados. La administración de 5 mg por día se asocia con la máxima eficacia; las dosis más altas no se acompañan de una reducción adicional de la sintomatología. En los estudios de UCI, los efectos adversos de la desloratadina fueron semejantes a los que se observaron con placebo. El más común es la cefalea. En pacientes de 2 a 11 años, la desloratadina también tiene un perfil de seguridad similar al del placebo. En dosis de 5 mg o de 7.5 mg 1 vez por día no compromete las funciones cognitivas.

La desloratadina no produce cambios electrocardiográficos. El sistema enzimático CYP y los transportadores tales como la P-gp o el polipéptido transportador de aniones orgánicos no influyen en la farmacocinética de la desloratadina; por lo tanto, no hay interacción entre la droga y los alimentos, los jugos de frutas, las hierbas medicinales u otros fármacos. Por el contrario, la biodisponibilidad de la fexofenadina se reduce considerablemente cuando se la ingiere con jugo de naranja, manzana o pomelo. La dosis recomendada de desloratadina en niños es de 1 mg para pacientes de 6 a 12 meses, 1.25 mg para los niños de 1 a 5 años y de 2.5 mg para los de 6 a 11 años. Sólo se la podrá utilizar durante el embarazo cuando resulte estrictamente necesario (categoría C).

Eficacia

Cinco estudios aleatorizados, a doble ciego y controlados de 6 semanas de duración evaluaron la eficacia de la desloratadina en adolescentes y adultos con UCI moderada a grave. En conjunto, el tratamiento con desloratadina redujo significativamente la gravedad del prurito y el número y tamaño de las ronchas. También mejoró la calidad del sueño.

Un trabajo recientemente publicado que abarcó 137 sujetos adultos con UCI moderada a grave comparó el tratamiento con 5 mg diarios de desloratadina con placebo, durante 6 semanas. Los síntomas mejoraron significativamente más en el grupo de tratamiento activo; no se registraron efectos adversos graves. La frecuencia de efectos adversos fue del 11.1% en el grupo placebo y del 6.2% en el grupo de tratamiento activo.

En otra investigación se evaluó la eficacia de la monoterapia con desloratadina en 190 individuos de más de 12 años con UCI activa. La desloratadina se asoció con una reducción del 56% en la escala de prurito; la superioridad clínica se mantuvo hasta el final del estudio, a la sexta semana. Los síntomas restantes de la UCI también mejoraron considerablemente con la droga. Cuando se terminó el estudio, los pacientes asignados a desloratadina presentaron una mejoría sustancial del sueño y de la calidad de vida. El prurito mejoró en el primer día de tratamiento. La incidencia de efectos adversos fue semejante en los sujetos tratados con desloratadina y los asignados a placebo; no se registraron anormalidades bioquímicas ni electrocardiográficas.

En otro trabajo en 226 pacientes, la desloratadina en dosis de 5 mg por día también fue marcadamente superior al placebo. En conjunto, los 3 trabajos en los que se evaluó el efecto del tratamiento con desloratadina sola mostraron una eficacia y seguridad semejantes. La desloratadina también es útil para aliviar los síntomas de la urticaria por frío.

En un estudio controlado en 160 adultos con UCI, la terapia combinada con desloratadina y montelukast no se asoció con mayor beneficio respecto de la administración de desloratadina sola durante 6 semanas. De hecho, la administración de 5 mg por día de esta droga fue igual de eficaz que el tratamiento combinado en la reducción del puntaje sintomático total, del número de las ronchas y del tamaño de la lesión más grande.

Los estudios mencionados confirman que la histamina es el principal mediador en la UCI. Los pacientes tratados con desloratadina presentaron un descenso sustancialmente mayor del puntaje del cuestionario de calidad de vida (Dermatology Life Quality Index) en comparación con los sujetos asignados a placebo. Asimismo, los pacientes que recibieron desloratadina presentaron un puntaje significativamente inferior en el French-language VQ-Dermato. La calidad del sueño mejoró considerablemente en los distintos momentos de evaluación. La desloratadina fue bien tolerada; el índice de efectos adversos fue similar al que se observó en los individuos asignados a placebo.

Eficacia de otros antihistamínicos de segunda generación

En una investigación en pacientes con UCI se comparó la eficacia de la cetirizina y del astemizol (posteriormente retirado del mercado por cuestiones de seguridad). Los 2 fármacos se asociaron con alivio significativo de los síntomas y signos de la UCI respecto del placebo aunque la cetirizina fue más eficaz que el astemizol en términos de números de ronchas.

En otro estudio se comparó el efecto de la levocetirizina (el isómero activo de la cetirizina) y del placebo en pacientes con UCI. El tratamiento activo se acompañó de superioridad estadística en todos los parámetros de medición de eficacia. En una investigación, la fexofenadina en dosis de 20, 60, 120 y 240 mg 2 veces por día fue superior al placebo en el alivio de los síntomas. Por su parte, en otro trabajo, la administración de 180 mg diarios de fexofenadina fue más eficaz que el placebo.

La administración de 10 mg diarios de loratadina y de 10 mg por día de mizolastina se asoció con reducción significativa del prurito hacia el final de 2 semanas de tratamiento; el número de episodios de urticaria también disminuyó.

Discusión

La desloratadina, un AH que se administra una vez por día, se asocia con mejoría importante de las manifestaciones clínicas de la UCI tanto en adultos como en adolescentes. La administración de 5 mg diarios de desloratadina reduce el puntaje sintomático global, el prurito, el número de pápulas urticarianas y el tamaño de las lesiones más grandes.

La UCI, recuerda el autor, compromete considerablemente la calidad de vida y el sueño. Se estima que en aproximadamente el 20% de los pacientes, los síntomas persisten 10 años o más, de allí que el objetivo principal del tratamiento es controlar rápidamente los síntomas. La desloratadina es sustancialmente superior al placebo en términos de eficacia y presenta un excelente perfil de seguridad; no se acompaña de trastornos de la función cognitiva ni psicomotora. Tampoco incrementa los efectos del alcohol. No se asoció con prolongación del intervalo QTc y tiene una muy baja probabilidad de interacciones farmacológicas o con los alimentos; puede administrarse con las comidas y la ingesta simultánea con jugo de pomelo no se acompaña de elevación de los niveles plasmáticos. No se requiere un ajuste de la dosis según la edad, la raza o el sexo; por el contrario, la dosis debe regularse en pacientes con insuficiencia renal o hepática. En comparación con la loratadina, la desloratadina tiene una mayor afinidad y avidez por los receptores de histamina; actúa rápidamente y su efecto se prolonga durante 24 horas.

Conclusión

Tres estudios aleatorizados y controlados con placebo han confirmado la eficacia y la seguridad de la desloratadina en el tratamiento de pacientes con UCI moderada a grave. En todos los trabajos, la desloratadina en dosis de 5 mg por día redujo la gravedad del prurito, el número de ronchas y el tamaño de las lesiones; asimismo, mejoró considerablemente la calidad de vida y del sueño. Su perfil de seguridad es semejante al del placebo. Por sus propiedades, la desloratadina representa una opción de primera línea en la terapia de la UCI.

Especialidad: Bibliografía - Dermatología