El Adalimumab Es Eficaz y Seguro en los Pacientes con Psoriasis en Placas

• AUTOR: Croom K, McCormack P
• TITULO : Adalimumab. In Plaque Psoriasis
• CITA: American Journal of Clinical Dermatology 10(1):43-50, 2009

 

Introducción

La psoriasis, que afecta alrededor del 3% de la población, compromete sustancialmente la calidad de vida de los enfermos. Además, se estima que alrededor de un 15% de los pacientes presentará artritis. La psoriasis en placas es la forma más común (80% de los casos).

El uso prolongado de los fármacos útiles en la psoriasis -metotrexato (MTX), ciclosporina y acitretina- puede asociarse con efectos adversos importantes. La activación de las células T y la liberación de ciertas citocinas inflamatorias, entre ellas, el factor de necrosis tumoral alfa (FNT-alfa) participan en la patogenia de la psoriasis. Los agentes que inhiben al FNT-alfa están aprobados para el tratamiento de los enfermos con artritis reumatoide (AR), con artritis psoriásica, con espondilitis anquilosante, con enfermedad de Crohn, con psoriasis en placas y con artritis idiopática juvenil. El adalimumab (Ab) es un anticuerpo monoclonal recombinante completamente humanizado que se fija específicamente al FNT-alfa y neutraliza su acción. En esta revisión, los autores resumieron la utilidad del Ab en los enfermos con psoriasis en placas.

Perfil farmacodinámico

El Ab inhibe la unión del FNT-alfa a los receptores de superficie (p55 y p75) y modifica las respuestas biológicas que dependen de la interacción de la citocina con el receptor. Además, participa en la lisis mediada por el complemento de las células que expresan el FNT-alfa. Todavía no se conocen con exactitud los mecanismos por los cuales el Ab es eficaz en los pacientes con psoriasis en placas. Se sabe que en la epidermis de estos enfermos hay menos células de Langerhans comparada con la piel normal. Las células de Langerhans son células presentadoras de antígeno y también ejercen un efecto antiinflamatorio local. En un estudio en pacientes con psoriasis moderada a grave, el tratamiento con Ab en dosis de 40 mg cada 15 días durante 12 semanas se asoció con un aumento de la densidad de las células epidérmicas de Langerhans en las lesiones agudas. Asimismo, el Ab redujo la cantidad de células dendríticas dérmicas CD11+ y de los macrófagos CD68+ y CD14+, todos ellos aumentados en las lesiones de psoriasis. Los anticuerpos monoclonales humanos, añaden los autores, tienen la ventaja sobre las moléculas quiméricas de inducir con mucha menor frecuencia la aparición de autoanticuerpos. En los estudios de psoriasis, este fenómeno sólo ocurrió en alrededor del 8% de los enfermos.

Perfil farmacocinético

La mayor parte de la información se obtuvo a partir de estudios en voluntarios sanos y en pacientes con AR; en todos los casos, el Ab se administró en dosis de 40 mg cada 2 semanas por vía subcutánea. Después de la inyección de una única dosis de 40 mg, la concentración plasmática máxima es de 4.7 microg/ml, mientras que el tiempo hasta la concentración máxima es de 131 horas. La biodisponibilidad absoluta es del 64%. Después de múltiples dosis, la concentración promedio en estado de equilibrio es de 5 microg/ml en los pacientes con AR y de 5 a 6 microg/ml en los enfermos con psoriasis en placas. El volumen de distribución es de 4.7 a 6.0 l con una depuración sistémica de aproximadamente 12 ml/h y con una vida media de eliminación de alrededor de 2 semanas. No se encontraron diferencias en los parámetros farmacocinéticos en relación con el sexo; sin embargo, la depuración se reduciría en los sujetos de más edad y aumentaría en los enfermos que presentan anticuerpos contra el agente. La administración simultánea de MTX y Ab se acompaña de una disminución de la depuración del anticuerpo monoclonal del 44% en los individuos con AR; sin embargo, en esta situación no se requiere un ajuste de la dosis.

Eficacia terapéutica

Cuatro estudios a doble ciego, aleatorizados y multicéntricos evaluaron la eficacia del Ab en pacientes con psoriasis: un ensayo controlado con placebo (REVEAL; n = 1 212); un estudio de comparación con MTX (CHAMPION; n = 271); un trabajo controlado con placebo y de ajuste de la dosis (n = 147) y otra investigación de dosis (n = 148). Además, se dispone de información de subgrupos de enfermos con psoriasis evaluados en investigaciones de AR.

En los trabajos mencionados se incluyeron pacientes con psoriasis moderada a grave (compromiso del 10% o más de la superficie cutánea) y con un puntaje de 10 o más o de 12 o superior en el Psoriasis Area and Severity Index (PASI). En el estudio REVEAL también se consideró el puntaje del Physician’s Global Assessment (PGA) compatible con psoriasis moderada, al inicio del ensayo. Los autores recuerdan que el PASI contempla la extensión y la gravedad de las lesiones en una escala de 0 (ausencia de placas) hasta 72 puntos (enfermedad grave). Por su parte, el PGA valora la gravedad global en una escala de 6 puntos (0 = ausencia de lesiones; 5 = lesiones muy graves).

En los ensayos REVEAL y CHAMPION, el Ab se administró en una dosis inicial de 80 mg, seguidos de 40 mg cada 15 días por vía subcutánea; mientras que en los estudios de dosis se evaluaron diferentes regímenes. En los trabajos a doble ciego, el parámetro principal de evaluación fue el porcentaje de enfermos que logró una reducción del 75% o más en el PASI (PASI 75) después de 12 o 16 semanas de terapia. También se consideró la proporción de individuos con recidiva luego del tratamiento y la calidad de vida.

Estudios de comparación con placebo

El Ab fue significativamente más eficaz que el placebo en términos de mejoría de los signos y de los síntomas. En el REVEAL y en el CHAMPION, un porcentaje considerablemente más alto de pacientes asignados a Ab alcanzó un PASI 75 después de 16 semanas de tratamiento. Las diferencias entre el Ab y el placebo se notaron a partir de la cuarta semana. Un subanálisis del REVEAL mostró que el índice de respuesta PASI 75 no estuvo afectado por la edad, la duración de la psoriasis, los antecedentes de artritis psoriásica ni el tratamiento sistémico en el año anterior. Además, la eficacia fue similar en los pacientes con psoriasis moderada o grave.

Asimismo, un número significativamente más alto de enfermos tratados con Ab logró un PASI 100 (desaparición completa de las lesiones) después de 16 semanas de tratamiento. El puntaje PGA compatible con desaparición casi absoluta de las lesiones fue sustancialmente más frecuente entre los pacientes asignados a Ab, respecto de los que recibieron placebo.

En el REVEAL, 490 enfermos con una respuesta PASI 75 a las 33 semanas de tratamiento fueron asignados a otras 19 semanas de terapia con Ab o a placebo con la finalidad de determinar la evolución posterior a la interrupción del tratamiento. Durante este período, un número sustancialmente inferior de pacientes tratados con Ab presentó pérdida de la respuesta. En los estudios de dosis, los regímenes de Ab evaluados (40 mg/semanalmente y 40 mg cada 15 días) fueron significativamente superiores al placebo en la tasa de respuesta (PASI 75).

Comparación con el MTX

El Ab (40 mg semana por medio) fue significativamente más útil que el MTX (7.5 mg una vez por semana) en los pacientes con psoriasis moderada a grave. Un número más alto de enfermos tratados con Ab alcanzó el PASI 75 después de 16 semanas de terapia; la diferencia entre los grupos fue significativa a partir de la segunda semana. El porcentaje de individuos con un PASI 100 o con un puntaje PGA compatible con resolución de las lesiones fue mayor entre los asignados a Ab, respecto de los que recibieron MTX. En 95 sujetos que pasaron del tratamiento con MTX al Ab, el índice PASI 75 aumentó de un 28% a un 73% después de 24 semanas de terapia con Ab.

Tratamiento prolongado

La terapia con Ab se mantuvo hasta 2 años. El análisis de un subgrupo de 233 enfermos del estudio REVEAL tratados durante 12 meses -y luego, en una fase abierta de extensión hasta los 18 meses- demostró un índice de respuesta PASI 75 del 85% al año y del 87% al año y medio. En otra investigación, el índice de respuesta se mantuvo a lo largo de las 120 semanas de tratamiento; la respuesta más importante -en términos del PASI- se observó a la semana 48.

Calidad de vida

El tratamiento con Ab se acompañó de mejorías notables en la calidad de vida general y específicamente relacionada con la enfermedad de la piel. Se encontraron diferencias significativas en el puntaje global del Dermatology Life Quality Index (DLQI) en los enfermos tratados con Ab respecto de los sujetos que recibieron placebo, después de 12 o de 16 semanas de terapia. La mejoría fue semejante en los sujetos con artritis o sin ella. El tratamiento con 40 mg de Ab semana por medio también se acompañó de mejorías sustanciales en los componentes mental y físico del SF-36. Asimismo, se encontraron mejorías más importantes en la valoración global del enfermo, en la escala visual analógica de las lesiones, en el dolor y en el prurito asociados con las lesiones. En comparación con el MTX, el Ab indujo mejorías considerablemente mayores en la calidad de vida.

Tolerabilidad

El perfil de seguridad del Ab utilizado en los enfermos con psoriasis en placas es semejante al que se registró en pacientes con AR. El tratamiento con cualquier antagonista del FNT-alfa se asocia con un riesgo considerable de infecciones graves (reactivación de tuberculosis, micosis invasivas e infecciones oportunistas), neoplasias, trastornos desmielinizantes, reacciones de hipersensibilidad, reactivación de la infección por el virus de la hepatitis B, reacciones hematológicas, insuficiencia cardíaca y síndrome similar al lupus.

Los estudios con Ab mostraron que el fármaco por lo general se tolera bien; casi todos los efectos adversos fueron leves a moderados. La frecuencia de efectos no deseados graves fue baja (igual o inferior al 2%) y semejante a la observada con el placebo. El porcentaje de enfermos que debió interrumpir la investigación por efectos adversos fue similar en los grupos activos y control. En el CHAMPION no se registraron diferencias importantes en la incidencia de infecciones entre los pacientes que recibieron Ab o placebo, mientras que en el REVEAL, la incidencia de infección fue significativamente más alta en los primeros (29% respecto del 22% en el grupo placebo; p = 0.019). En este estudio, un paciente presentó tuberculosis y otro, candidiasis oral.

Las reacciones locales son los efectos adversos más comunes en los enfermos tratados con Ab. En los ensayos en pacientes con AR, los efectos que aparecieron con una frecuencia superior a la del placebo incluyeron infecciones del tracto respiratorio superior, cefalea, erupción cutánea y sinusitis. El perfil de seguridad fue similar en los pacientes con psoriasis. La artralgia y el aumento de las enzimas hepáticas fueron los efectos detectadas con mayor frecuencia en los sujetos con psoriasis tratados con Ab. En el estudio CHAMPION, la frecuencia de efectos no deseados fue semejante entre los pacientes tratados con Ab, MTX o que recibieron placebo. Sin embargo, el índice de interrupción del tratamiento fue inferior entre los individuos que recibieron Ab, comparado con los asignados a MTX (0.9% y 5.5%, respectivamente). La frecuencia de efectos adversos graves fue del 1.9% y del 0.9%, en igual orden. El aumento de las enzimas hepáticas fue más común en los sujetos que recibieron MTX.

Dosis y administración. Situación actual del Ab en el tratamiento de la psoriasis

El Ab se administra por vía subcutánea en una dosis inicial de 80 mg, seguidos de 40 mg semana por medio. El fármaco está indicado para el tratamiento de la psoriasis en placas moderada a grave que no responde a las terapias convencionales, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Dermatología