La Combinación de Dienogest y Etinilestradiol Mejora los Trastornos de la Piel y del Cabello Asociados con los Andrógenos

• AUTOR:Zimmermann T, Wisser KH, Dietrich H
• TITULO ORIGINAL:The Effects of Valette^® on Skin and Hair: A Post-Marketing Surveillance Study
• CITA: International Journal of Clinical Practice 54(2):85-91, Mar 2000

 

Introducción

El anticonceptivo oral que combina 0.03 mg de etinilestradiol (EE) y 2.0 mg de dienogest (D-EE) se utiliza durante 21 días por cada 28 días del ciclo menstrual. El EE, en dosis de 0.03 mg, se asocia con una incidencia muy inferior de eventos adversos cardiovasculares en comparación con los viejos preparados con 50 µg. Por este motivo, el perfil de toxicidad del componente progestacional de los preparados actuales merece mayor atención. Algunas progestinas, por ejemplo, la noretisterona y el levonorgestrel, estimulan los receptores androgénicos. Además de los efectos metabólicos, estos preparados progestacionales estimulan la secreción sebácea, un fenómeno que se relaciona con cambios importantes en la piel y en el cabello. Aunque estos efectos son sólo estéticos, pueden motivar la interrupción de la terapia anticonceptiva.

El dienogest es una nueva 19-norprogestina que se une selectivamente a los receptores de la progesterona e induce un estado secretorio en el endometrio; además, tiene propiedades antiandrogénicas moderadas, carece de acción estrogénica o antiestrogénica y no estimula los receptores de los glucocorticoides o de los mineralocorticoides. A su vez, ejerce efectos mínimos sobre las proteínas transportadoras de las hormonas sexuales, sobre los factores de la coagulación y el sistema enzimático citocromo P450 y tiene una débil afinidad por los receptores androgénicos. Sin embargo, debido a su escasa unión a las globulinas transportadoras de hormonas sexuales, sus niveles plasmáticos son elevados y compiten con los andrógenos por los receptores; de ahí, su efecto antiandrogénico.

La combinación de D-EE inhibe la ovulación. Según diversos estudios clínicos, este preparado se asocia con un excelente perfil de seguridad y muy buena eficacia anticonceptiva (índice de Pearl ajustado de 0.21). Más aún, en un trabajo en 20 mujeres con trastornos androgénicos, el tratamiento con dienogest se asoció con cambios favorables en el cabello, el folículo piloso, el volumen de las glándulas sebáceas y los síntomas clínicos.

El preparado que combina D-EE se comercializa en Alemania desde 1995; actualmente se dispone de abundante información sobre su eficacia y seguridad. El programa de vigilancia posterior a la comercialización tiene por objetivos principales evaluar un número mayor de pacientes y confirmar, así, los resultados de los estudios clínicos de fase. En este trabajo, los autores analizaron en particular los efectos del D-EE sobre la piel y el cabello de las mujeres con trastornos dermatológicos asociados con los andrógenos o sin estas alteraciones.

Pacientes y métodos

El estudio abarcó 1 418 especialistas en ginecología del ámbito asistencial privado de Alemania. Cada uno de ellos proporcionó información sobre el efecto del tratamiento anticonceptivo con D-EE en las mujeres que recibían por primera vez anticonceptivos orales (AO) o que no habían recibido estos fármacos en los últimos 3 meses (grupo A) y en las pacientes que ya habían sido tratadas con otros AO (grupo B). La investigación tuvo un diseño no intervencionista, ya que el objetivo principal fue evaluar la eficacia y la seguridad del fármaco en el marco de la asistencia clínica habitual. Los profesionales indicaron la combinación de D-EE según su experiencia y juicio clínico; sólo se consideraron las contraindicaciones referidas por el fabricante de la medicación. Cada mujer ingirió un comprimido de D-EE entre los días 1 y 21 del ciclo menstrual y permaneció sin tratamiento durante los últimos 7 días del ciclo. Mediante un cuestionario se conocieron las características clínicas, la edad, el antecedente de tabaquismo y los efectos del tratamiento sobre la piel y el cabello en el transcurso de los primeros 6 meses de terapia.

El profesional y la paciente evaluaron la seborrea del cabello, la frecuencia de lavado de éste y la gravedad del trastorno al inicio y a los 3 y 6 meses. También refirieron la aparición de esas alteraciones durante los primeros 6 ciclos de tratamiento. Los trastornos cutáneos y capilares se clasificaron según la gravedad: ausentes a graves; las pacientes hicieron referencia a los cambios globales asociados con el tratamiento: muy buenos, buenos, satisfactorios o insatisfactorios. Los cuestionarios se analizaron con métodos estadísticos descriptivos.

Resultados

El estudio abarcó 11 104 mujeres; 10 718 de ellas brindaron información completa para la investigación actual durante 63 474 ciclos menstruales: 4 883 mujeres/año de exposición al anticonceptivo con D-EE.

La edad promedio de las participantes fue de 23.6 años; alrededor de la tercera parte de las mujeres tenía entre 16 y 20 años, mientras que 40% tenía entre 20 y 30 años. Las dos terceras partes de las participantes no fumaban; el porcentaje de no fumadoras en los grupos A y B fue similar. Al inicio del estudio, alrededor del 70% de las participantes refirió tener cabello graso y 88% presentó problemas cutáneos asociados con la grasitud. En toda la cohorte, el número promedio de lavado de cabello por semana fue de 3.3, pero la cantidad dependió de la magnitud del trastorno: 2.7, 3.1, 3.5 y 4.4 en las pacientes sin el trastorno, con seborrea leve, moderada o extrema, respectivamente.

En total, 208 mujeres interrumpieron prematuramente el tratamiento por sangrado irregular (n = 63; 0.59%), por efectos adversos (n = 65; 0.61%), porque pasaron a otro esquema de anticoncepción (n = 18), por la decisión de quedar embarazada (n = 13) o por quedar embarazada sin desearlo (n = 3). En el resto de las mujeres no se conoció el motivo de la interrupción.

La grasitud del cabello disminuyó en la población en total. El cambio fue más notorio después de 3 ciclos de terapia; el porcentaje de mujeres con seborrea extrema cayó de un 11.3% al principio a 1.5%, mientras que la proporción de pacientes con grasitud moderada se redujo de 27.4% a 17%. En los 3 ciclos siguientes, el trastorno disminuyó en todas las participantes. Hacia el final del estudio, menos de 1% de las pacientes refirió seborrea intensa y 6% presentó un trastorno moderado, en tanto que el porcentaje de mujeres con cabello no graso aumentó un 26% en comparación con las cifras iniciales.

Las mujeres con cabello moderadamente graso antes del tratamiento presentaron un trastorno leve o cabello normal después de 6 ciclos de terapia; la mayoría de las que tenían un trastorno grave al inicio refirieron grasitud leve o moderada al final del estudio. Casi todas las pacientes que al principio tuvieron grasitud leve no presentaron seborrea al finalizar el estudio. Sólo una minoría de las participantes sin grasitud o con seborrea leve al inicio refirió aumento en relación con el tratamiento.

La reducción de la grasitud del cabello se reflejó en una disminución del número de lavados por semana; este efecto fue muy notorio en las pacientes que al inicio del estudio refirieron grasitud moderada o grave. En las primeras, la frecuencia de lavado cayó de 3.5 a 3 y a 2.7 veces por semana después de 3 y 6 ciclos de tratamiento, respectivamente. En las mujeres con cabello muy graso, la frecuencia cayó de 4.4 a 3.6 y a 3.1 por semana a los 3 y 6 meses, respectivamente. Después de 6 ciclos de terapia, 8 221 mujeres (76.7% de la cohorte evaluada) completaron la valoración subjetiva de la alteración; 5 737 (69.8%) refirieron engrasamiento menos rápido del cabello; 2 416 (29.4%) no notaron cambios y 68 (0.8%) observaron agravamiento del trastorno.

En los dos momentos de evaluación se constató una reducción muy importante de la cantidad de mujeres con piel moderadamente seborreica o muy grasa. Al comienzo del estudio, el 15.6% refirió síntomas graves. Este porcentaje cayó a un 2.5% después de 3 ciclos de terapia y a menos de un 1% luego de 6 ciclos. El 39.2% de las participantes refirió síntomas basales moderados en comparación con un 22.4% después de 3 ciclos y con un 7.6% luego de 6 ciclos. También aumentó la cantidad de pacientes que dejaron de referir el problema.

La mejoría más importante se observó en las pacientes que, al principio, tuvieron síntomas moderados o graves. Al final del sexto ciclo de tratamiento, la mayoría presentó síntomas leves; la piel se «curó» en un porcentaje significativo de casos. Sólo algunas pacientes sin síntomas o con síntomas leves al inicio refirieron agravamiento después del tratamiento.

En total, 7 985 mujeres (74.5%) completaron la valoración subjetiva luego de 6 ciclos de terapia; 6 502 (81.4%) refirieron menos síntomas; 1 379 (17.3%) no notaron cambios y sólo 104 (1.3%) presentaron un agravamiento de la sintomatología.

Al final de los 6 ciclos de tratamiento, 10 534 mujeres (98.3% de la población) completaron la valoración subjetiva de los cambios en la piel y el cabello. El 36.8% consideró que el tratamiento fue muy bueno, el 50.7% lo consideró bueno y el 9.5% lo consideró satisfactorio. Sólo 3% refirió estar insatisfecha con la terapia.

Discusión

En este estudio de vigilancia se evaluaron los efectos del tratamiento con D-EE sobre los trastornos androgénicos de la piel y del cabello en pacientes asistidas en el ámbito ginecológico habitual. Aunque en este tipo de investigaciones la población estudiada debe ser representativa de la comunidad en su conjunto, en este caso se analizaron específicamente los subgrupos de pacientes con trastornos de la piel y del cabello asociados con los andrógenos, de modo que estas pacientes predominaron en la muestra de análisis. Por el contrario, la distribución por edad y el porcentaje de pacientes fumadoras y no fumadoras fueron semejantes a los de todas las mujeres que utilizan AO en Alemania.

Los resultados del estudio confirmaron que el tratamiento con D-EE, además de la eficacia anticonceptiva, se asocia con beneficios importantes sobre las manifestaciones androgénicas. La grasitud del cabello se redujo de manera considerable en las pacientes con cabello moderadamente graso o muy graso, un efecto que se reflejó en una disminución sustancial del número de lavados semanales. Si bien la piel grasa mejoró en casi todos los casos, la mejoría fue más importante en las que refirieron síntomas más graves antes del tratamiento. En sólo una minoría, los trastornos se agravaron. Globalmente, el 70% refirió mejoría en la grasitud del cabello y el 81%, una mejoría sustancial en los síntomas cutáneos. El 87.5% de las mujeres consideró que el tratamiento fue bueno o muy bueno.

Los autores recuerdan que los andrógenos dilatan las unidades pilosebáceas de la piel y aumentan la secreción sebácea, cambios que incrementan el riesgo de infección por Propionibacterium acnes y de acné. En las mujeres, los ovarios y las glándulas suprarrenales producen andrógenos; además, los estrógenos pueden convertirse en andrógenos por acción de la aromatasa y los andrógenos pueden transformarse en hormonas más potentes en los tejidos extraglandulares, entre ellos, la piel, los folículos del cabello y las glándulas sebáceas. Las pacientes que presentan alteraciones subyacentes en el metabolismo de los andrógenos también pueden sufrir irregularidades menstruales e hirsutismo. Los AO pueden ser útiles en estos casos, ya que el componente estrogénico y el progestacional suprimen la producción ovárica y suprarrenal de andrógenos y sus precursores, al reducir la secreción de gonadotropinas.

El incremento de las globulinas de unión a las hormonas sexuales, asociado con los estrógenos, se acompaña de una mayor unión de la testosterona libre. Los progestágenos más nuevos -desogestrel, gestodeno y norgestimato- se unen débilmente a los receptores de andrógenos; se los utiliza en dosis muy bajas para obtener un efecto progestacional en ausencia de manifestaciones androgénicas. Los preparados con propiedades antiandrogénicas son muy útiles en las mujeres con trastornos androgénicos, ya que compiten con las hormonas endógenas por los receptores de la piel. La ciproterona y la clormadinona reducen el acné en más del 60% de las pacientes. Por ende, la mejoría observada en esta investigación -en el 81% de los casos- confirma su eficacia.

Debido a que la seborrea es un requisito fundamental para la aparición del acné, la reducción de la secreción sebácea asociada con los AO es importante en cuanto a la profilaxis y el tratamiento de este trastorno.

Conclusión

Además de la excelente eficacia anticonceptiva, el D-EE ejerce beneficios importantes sobre la piel y el cabello, y mejora las alteraciones asociadas con los andrógenos, entre ellas, la grasitud capilar.

Especialidad: Bibliografía